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L'approccio tossicologico alla clinica delle tossicodipendenze: scelta ragionata delle scale di intensità della dipendenza

Maria Caterina Grassi*, Francesca Pisetzky e Paolo Nencini
Istituto di Farmacologia Medica e Servizio Speciale Antidroga, Università di Roma "La Sapienza". Piazzale A. Moro, 5, 00185, Roma, Italia.

Annali Istituto Superiore di Sanità, vol 36, n.1 (2000),pp.3-8

Indice

  1. La sindrome da dipendenza alla droga
  2. Strumenti diagnostici per la valutazione della sindrome da dipendenza alla droga
  3. Scale di valutazione rapida della dipendenza e dell'astinenza
  4. Scale per la valutazione dell'astinenza da oppiacei (SAO) e da alcol-sedativi (SAA)
  5. Strumenti per l'individuazione di nuove sostanze d'abuso
  6. L'esperienza in pazienti tossicodipendenti ospedalizzati
  7. Tabelle
  8. Figure
  9. Bibliografia

Riassunto. Metodologie rapide ma affidabili atte a valutare la dipendenza da sostanze psicoattive sono ritenute particolarmente necessarie soprattutto per quelle condizioni ambientali che non consentono una lunga intervista con i tossicodipendenti. A questo riguardo sono stati recentemente proposti questionari di facile e rapida somministrazione. Abbiamo studiato un campione di 87 tossicodipendenti da eroina utilizzando alcuni di questi questionari quali l'SDS (Severity of Dependence Scale), il CAGE, e scale analogiche visive di autovalutazione (VAS) in associazione con scale per una valutazione clinica quantitativa della sindrome da astinenza da oppiacei e da alcol da noi messe a punto. Le risposte ottenute sono state valutate in relazione ai dati dell'esame obiettivo e di laboratorio. I risultati preliminari dimostrano che la somministrazione di scale di valutazione rapida rappresentano un metodo affidabile per valutare la dipendenza da sostanze psicoattive nonchè per individuare la corretta terapia farmacologica.

English title: Drug Dependence Syndrome: evaluation of dependence severity by rapid diagnostic questionnaires

Parole chiave: sindrome da dipendenza alla droga, scale di valutazione della dipendenza, tossicodipenza, abuso, eroina

keywords: drug dependence syndrome, dependence evaluation scales, drug addiction, abuse, heroin

Autore cui inviare la corrispondenza:
Prof. Maria Caterina Grassi, Istituto di Farmacologia Medica, Università di Roma "La Sapienza" Piazzale A. Moro, 5, 00185, Roma, Italia
tel e fax: +3906-4991-2496; e-mail: grassimc@uniroma1.it

1. La sindrome da dipendenza alla droga

Abitualmente il comportamento d'assunzione cronica non terapeutica di sostanze psicoattive viene indicato con il termine di tossicodipendenza ovvero con quello di abuso. Tuttavia l'attribuzione a tali termini di significati equivalenti è fonte di ambiguità. Infatti il termine tossicodipendenza fà riferimento al legame che si è stabilito tra il soggetto e il farmaco, attribuendo la ricerca e l'assunzione del farmaco all'instaurarsi di definite esigenze farmacologiche. Mentre l'espressione abuso di droghe è indice di assunzione disordinata di droga tale da creare problemi esistenziali o legali, senza far riferimento agli aspetti più strettamente farmacotossicologici propri della tossicodipendenza. L'introduzione del concetto di sindrome di dipendenza da alcol, con l'identificazione degli elementi semeiotici di riferimento di tale sindrome [1], ha notevolmente influenzato la nosografia del consumo voluttuario di sostanze psicoattive, poiché questa stessa sindrome è stata considerata applicabile alla dipendenza da droghe e ridefinita sindrome da dipendenza alla droga [2-3].
La sindrome da dipendenza alla droga sembra più adeguata nel definire la complessità del legame che intercorre tra la droga e il suo consumatore. In sintesi è incentrata sulla perdita da parte del soggetto della capacità di controllare l'assunzione della sostanza, indipendentemente dalle cause di tale perdita. Della sindrome fanno parte i seguenti elementi [4].

  1. elevata salienza del comportamento di assunzione della droga: l'assunzione diviene prioritaria rispetto ad ogni altra attività, per quanto importante essa sia;
  2. impoverimento del repertorio comportamentale: una parte notevole della giornata viene regolarmente dedicata al reperimento ed alla assunzione della droga;
  3. compulsività dell'uso: il soggetto è incapace di esercitare un controllo sulla quantità e sulla frequenza dell'uso;
  4. dipendenza fisica: per alcune droghe, la necessità di evitare la sindrome d'astinenza può costituire una ulteriore ragione di assunzione della droga;
  5. vulnerabilità alle recidive: la dipendenza si ripropone con grande rapidità se il soggetto, dopo un periodo più o meno lungo di astinenza, sperimenta nuovamente la droga.

2. Strumenti diagnostici per la valutazione della sindrome da dipendenza alla droga

L'identificazione degli elementi costitutivi la sindrome da dipendenza alla droga ha portato alla formulazione di strumenti diagnostici atti a valutare le componenti psico-comportamentali della dipendenza. Tra questi vi sono il DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association 1994) [5], l'ICD-10 (International Classification of Diseases) [6-7] e l'EuropASI [8], versione europea dell'Addiction Severity Index (ASI) [9-10].
Il DSM-IV raggruppa le sostanze psicoattive in 11 classi - oppiacei, alcol, benzodiazepine, cocaina, anfetamine, allucinogeni, fenciclidina, cannabis, tabacco, sostanze volatili, caffeina - e definisce i criteri per diagnosticare la dipendenza e l'abuso da sostanze psicoattive.
Le due categorie diagnostiche - dipendenza e abuso - differiscono perché la seconda non richiede la presenza nè dell'uso compulsivo della sostanza, nè della comparsa della tolleranza e dell'astinenza, basandosi sulle sole conseguenza negative dell'assunzione ripetuta della sostanza stessa. Il requisito minimo per la diagnosi di dipendenza consiste invece nella positività per almeno tre dei sette criteri previsti. Un aumento nel numero di criteri positivi è chiaro indice di più intensa dipendenza.
Questi protocolli, che dimostrano l'unidimensionalità e l'indipendenza dei criteri diagnostici della dipendenza e dell'abuso, hanno un riconosciuto valore diagnostico [11]. Le verifiche sul campo hanno infatti confermato l'assunto teorico, proprio del modello della sindrome da dipendenza da droga, che la tossicodipendenza, lungi dall'essere un fenomeno dicotomico, si dispone lungo un continuum di intensità, dall'abuso alla dipendenza [12-19].
L'ASI, messo a punto nel 1980 negli USA, consente parimenti di valutare le conseguenze dell'abuso di droghe [9]. Lo strumento originale e' stato sottoposto a validazione, aggiornato ed ampliato fino alla pubblicazione della quinta edizione nel 1990 [10]. Nel 1993 se ne è sviluppata una versione europea uniforme all'ASI chiamata EuropASI (Convegno di Amburgo del settembre 1993) [8]. Il questionario EuropASI è articolato su sette aree problematiche: i) condizione medica; ii) situazione occupazionale/di sostentamento; iii) uso di alcol; iv) uso di altre sostanze psicoattive; v) situazione legale; vi) situazione familiare e sociale; vii) condizione psicologica e psichiatrica.

Gli strumenti descritti richiedono tempi di somministrazione molto lunghi. L'EuropASI, ad esempio, di elaborata struttura, comporta un complesso colloquio con il paziente che dura in media non meno di un'ora e mezzo. Questi test pertanto non possono essere utilizzati di routine in quei contesti nei quali la disponibilità di tempo per l'esame del paziente è limitata. Tipico, da questo punto di vista, è il caso del tossicodipendente (td) ospedalizzato per patologie intercorrenti, per il quale la consulenza del tossicologo ha, il più delle volte, carattere d'urgenza e si svolge in tempi ristretti.

3. Scale di valutazione rapida della dipendenza e dell'astinenza

Tutto questo ha comportato la necessità di sviluppare strumenti di rapida applicazione per la valutazione della tossicodipendenza. In questo ambito, di particolare utilità si sono rilevati l'SDS, il CAGE ed il VAS.

L'SDS (Severity of Dependence Scale) è stato considerato particolarmente utile per valutare la dipendenza da droghe, escluso l'alcol [20]. Si tratta di un questionario messo a punto per avere una scala breve, facilmente somministrabile ai pazienti e che consenta di valutare il grado di dipendenza causato dalle diverse "droghe illecite".
E' formato da cinque domande tutte orientate all'apprezzamento dell'intensità del controllo esercitato dalla droga sul comportamento del soggetto (Tabella 1). I soggetti completano l'SDS solo per la principale droga d'abuso assunta nell'ultimo anno. Ogni domanda ha 4 livelli di risposta con punteggio da 0 a 3. Il punteggio totale sarà compreso tra 0 (nessuna dipendenza) e 15 (dipendenza estrema).
E' stato dimostrato che i punteggi dell'SDS sono correlati ai comportamenti dell'assunzione di droghe che indicano la dipendenza quali: dose, frequenza dell'uso, durata dell'uso, uso giornaliero e grado di contatto con altri abusatori di sostanze psicoattive [20]. Le proprietà psicometriche della scala sono risultate efficaci anche in rapporto a classi diverse di sostanze d'abuso e a differenti procedure di reclutamento dei soggetti [20-22]. L'SDS è di facile comprensione ed il questionario può essere completato dalla maggior parte dei soggetti in meno di 1 minuto.

Il questionario CAGE per la valutazione della dipendenza da alcol, messo a punto da Ewing e Rouse nel 1970 [23] e validato da Mayfield nel 1974 [24], è presto divenuto uno dei più efficaci strumenti di screening rapido per l'alcolismo, dimostratosi valido anche in situazioni di emergenza [23, 24]. Si tratta di un questionario di valutazione della dipendenza, costituito da quattro domande. Il punteggio del questionario è compreso fra 0 e 4 (Tabella 2). Una positività al CAGE (valori superiori a 2) indica all'intervistatore una elevata probabilità della presenza di alcolismo. Quattro risposte affermative risultano essere patognomoniche per l'alcolismo. Il CAGE, inoltre, è facile, rapido da somministrare ed è anche poco intimidatorio rispetto ad altri questionari [25].

Le cosiddette scale analogiche visive di autovalutazione VAS (Visual Analogical Scales), si sono rivelate di grande ausilio per una valutazione rapida della tossicodipendenza [26-28]. Il nostro Servizio ne ha adottate 3: la prima per l'eroina, la seconda per la cocaina e la terza per l'alcol. Le scale sono linee orizzontali lunghe 100 millimetri con la scritta "nessuna voglia" all'estremità sinistra e "mai avuta tanta voglia in vita mia" all'estrema destra. Al soggetto si richiede di indicare il "desiderio " di eroina, alcol, cocaina, che ha avuto nella settimana precedente il ricovero, mettendo un segno rispettivamente su ciascuna linea.

4. Scale per la valutazione dell'astinenza da oppiacei (SAO) e da alcol-sedativi (SAA)

Per l'astinenza da alcol, Sullivan et al. [29] hanno messo a punto una checklist (CIWA-Ar = Clinical Institute for Withdrawal Assessment for Alcohol scale) di 10 sintomi e segni che consente di quantificare l'intensità della sindrome da astinenza e di monitorare le risposte ai trattamenti. Tale scala tuttavia è molto complessa prevedendo per ogni punto sette livelli di intensità.
Per poter disporre di uno strumento più agile, abbiamo derivato dal CIWA-Ar una checklist che, pur mantenendo i 10 punti originari, prevede solo 2 livelli, 0 e 1, per ogni punto. Il punteggio totale quindi va da 0 a 10. Questa scala di astinenza alcolica (SAA) prevede la presenza dei seguenti sintomi e segni:1.Nausea e vomito; 2.Tremori; 3. Sudorazione; 4. Ansia; 5. Agitazione; 6. Allucinazioni tattili; 7. Allucinazioni uditive; 8. Allucinazioni visive; 9.
Sensazione di "testa piena"; 10. Obnubilamento del sensorio
Per la valutazione del grado di astinenza da oppiacei abbiamo infine adattato la scala di Jasinsky [30], parimenti composta da 10 tra sintomi e segni caratteristici di tale astinenza. La Scala dell'astinenza da oppiacei (SAO) da noi utilizzata è quindi costitutita dalla presenza di: 1. Midriasi; 2.Ansia; 3. Sudorazione; 4. Piloerezione; 5. Rinorrea; 6. Sbadigli; 7. Nausea e vomito; 8. Dolori osteomuscolari; 9. Insonnia; 10. Diarrea.

5. Strumenti per l'individuazione di nuove sostanze d'abuso

Nel caso della identificazione della classe d'appartenenza di nuove sostanze d'abuso, di notevole utilità si è rivelato l'uso di opportuni questionari miranti ad individuare effetti psicotropi soggettivi caratteristici delle varie classi di droghe. Particolarmente utile in questo ambito si è rivelato il questionario dell'Addiction Research Center Inventory (ARCI) [31].
L' ARCI originale prevede 550 domande del tipo "vero" o "falso" ed è quindi di difficile impiego. Di largo uso è divenuta una versione breve dell'ARCI consistente in cinque scale, relative a varie sostanze psicoattive, per un totale di 49 domande [32, 33, 34]. Le scale sono: A (gruppo delle anfetamine), che misura gli effetti dose-correlati delle anfetamine; BG (gruppo della benzedrina), che misura l'aumento della capacità intellettuale indotta dalle anfetamine; MBG (gruppo della morfina-benzedrina), che misura l'euforia indotta dalle droghe; PCAG (gruppo del pentobarbital, clorpromazina e alcol), che misura la sedazione; LSD, che misura la disforia.
La somministrazione dell'ARCI durante una consulenza tossicologica urgente non è tuttavia praticabile data la sua complessità.

6. L'esperienza in pazienti tossicodipendenti ospedalizzati

Il Servizio Speciale Antidroga dell'Università' di Roma "La Sapienza" effettua consulenze a soggetti tossicodipendenti ricoverati presso il Policlinico Umberto I a causa di problemi medici o chirurgici correlati o non all'uso delle sostanze d'abuso. Esso è rivolto a pazienti che necessitano un intervento del tossicologo per proseguire una terapia già intrapresa presso il SerT di competenza o per iniziare una terapia in sostituzione delle "droghe" assunte abitualmente al di fuori del ricovero ospedaliero. Il contesto nel quale si svolge la visita tossicologica non consente una lunga interazione tra medico e paziente.
Per una valutazione rapida ma accurata dell'uso che il paziente fa delle sostanze psicoattive (quali sostanze, quale il grado di dipendenza e di astinenza), abbiamo utilizzato i questionari SDS, CAGE, le scale di intensità del desiderio di droga (VAS) e astinenza (SAA e SAO) vagliandone attentamente l'accuratezza diagnostica sulla base di riscontri anamnestici, clinici e di laboratorio. Sono qui riportati i risultati otenuti dal'osservazione di 87 pazienti con uso continuativo di eroina, osservati presso il Policlinico di Roma nel periodo aprile - novembre 1998 (Tabella 3).
I dati ottenuti dimostrano come l'uso del VAS insieme al SAO consenta una corretta valutazione dell'intensità dell'astinenza sulla base dei riscontri clinici e di laboratorio. Infatti coloro che facevano uso giornaliero di eroina, sulla base di quanto riferito dal paziente e confermato dalla positività urinaria per morfina, avevano punteggi della scala di astinenza da oppiacei (SAO) significativamente più elevati rispetto a coloro che assumevano eroina saltuariamente dato in accordo con quanto riferito dal paziente e con la negatività dell'urina al momento dell'osservazione. Inoltre i pazienti che assumevano abitualmente eroina avevano valori del VAS per eroina doppi rispetto a coloro che che assumevano eroina saltuariamente (Tabelle 4,5).
Infine i valori della scala di astinenza da oppiacei (SAO) e quelli dell'intensità della dipendenza per l'eroina (SDS), aumentavano significativamente in funzione della storia di metadone riferita dal paziente (analisi di regressione r= 0.317, P<0.01 per SAO e r=0.315, P=0.01 per SDS per l'eroina) (Fig. 1);
Interessante notare che l'intensità del desiderio di alcol e cocaina, rilevato col VAS per le due rispettive droghe d'abuso risulta essere predittivo della dose di benzodiazepine da somministrare al paziente, sulla base del riscontro clinico. Calcolando, infatti, le rette di regressione del VAS per alcol e cocaina in funzione della terapia di benzodiazepine prescritta, si ottengono indici di correlazione significativi per l'alcol (r=0.278; P=0.05) e per la cocaina (r= 0.340; P<0.01) (Fig. 2). Il VAS può convenientemente indicare pertanto la dose di benzodiazepine da somministrare al paziente.
Per quanto concerne l'uso del CAGE, del VAS per l'alcol e della scala di astinenza da alcol-sedativi (SAA), dati iniziali indicano, in accordo con la letteratura, valori di CAGE superiori a 2 e VAS elevati per alcol nel caso dei pazienti che dichiaravano uso di alcol in quantità maggiore di 60g/die.

In conclusione, lo studio preliminare condotto dalla nostra unità operativa conferma, sulla base della verifica anamnestica, clinica e laboratoristica, la validità delle scale di valutazione rapida nel trattamento della tossicodipendenza, specie se usati in associazione, sia per definire l'intensità della dipendenza sia per individuare la terapia farmacologica.

7. Tabelle

Tabella 1. SDS: Scala di valutazione dell'intensità della dipendenza

SDS
Completa il seguente questionario per la droga che più frequentemente hai assunto nell'ultimo anno
1.     Riesci a tenere sotto controllo l'uso di ............. ?
[ ]
 mai o quasi mai
[ ]
 a volte
[ ]
 spesso
[ ]
 sempre o quasi
2.     Ti preoccupa l'idea di saltare una dose?
[ ]
 mai o quasi mai
[ ]
 a volte
[ ]
 spesso
[ ]
 sempre o quasi
3.     Ti preoccupa fare uso di ....................?
[ ]
 mai o quasi mai
[ ]
 a volte
[ ]
 spesso
[ ]
 sempre o quasi
4.     Hai mai desiderato di poter smettere?
[ ]
 mai o quasi mai
[ ]
 a volte
[ ]
 spesso
[ ]
 sempre o quasi
5.     Quanto hai trovato difficile smettere o stare senza?
[ ]
 per niente
[ ]
 poco
[ ]
 molto
[ ]
 impossibile

Tabella 2. Questionario CAGE*

C A G E
Se non sei astemio completa il seguente questionario:
1.     Hai mai sentito il bisogno di bere meno? (SI) (NO)
2.     Ti da fastidio che qualcuno ti critichi perchè bevi? (SI) (NO)
3.     Ti sei mai sentito in colpa perchè bevi? (SI) (NO)
4.     Ti è mai capitato che il bere fosse la prima azione della mattina? (SI) (NO)
(*Il termine CAGE è l'acronimo formato dall'iniziale della parola chiave di ciascuna delle quattro domande nella loro versione originale: Cut down: C, Annoyed: A, Guilty: G, Eye-opener: E).

Tabella 3. Caratteristiche demografiche di 87 tossicodipendenti da eroina.

Si noti la significativa differenza di età tra uomini e donne e come gli uomini presentino una storia più lunga di tossicodipendenza.

Caratteristiche dei tossicodipendenti Uomini Donne
n tot: 58 (67%) 29 (33%)
Età (anni) 35.4 ± 0.9 * 32.8 ± 0.95
Età di inizio dell'uso di droghe (anni ) 17.1 ± 0.6 * 20.0 ± 1.2
Età della prima somministrazione di eroina (anni) 19.7 ± 0.7 21.0 ± 1.3
Anni di eroina 15.7 ± 0.9 * 11.1 ± 1.3
Dose di eroina dichiarata (g/die) 1.3 ± 0.2 1.7 ± 0.3
Anni di metadone 7.1 ± 0.9 6.0 ± 1.2
Metadone: dose prescritta (mg/die) 25.0 ± 2.3 30.6 ± 3.9
Benzodiazepine: dose prescritta° (mg/die) 10.0 ± 2.1 12.0 ± 3.3
(° espressa in mg equivalenti di diazepam. I dati sono espressi come medie ± ES.
* P <0.05 (test di Tukey)

Tabella 4. Valori delle scale di astinenza (SAO) e di dipendenza da eroina (VAS e SDS) in funzione del pregresso uso di eroina.

Uso dichiarato di eroina nell'ultimo: n SAO VAS per eroina SDS per eroina
(0-10) (0-100 mm) (0-15)
giorno/settimana 61 2.8 ± 0.2 * 44.0 ± 4.6 * 8.5 ± 0.4
mese/anno 23 1.6 ± 0.3 20.6 ± 5.8 7.8 ± 0.8
(I dati sono espressi come medie ± E.S.
Gli intervalli di misura sono indicati tra parentesi. * p <0.05 vs mese/anno; t-test)

Tabella 5. Determinazioni urinarie per morfina al momento dell'intervista in funzione delle scale di astinenza (SAO) e di dipendenza (VAS e SDS) da eroina.

Morfina: n (%) SAO VAS per eroina SDS per eroina
(0-10) (0-100 mm) (0-15)
Urine positive 55 (75%) 2.2 ± 0.2 44.2 ± 4.6 * 8.5 ± 0.4
Urine negative 18 (25%) 2.6 ± 0.4 24.2 ± 5.4 7.6 ± 0.9
(I dati sono espressi come medie ± E.S.
Gli intervalli di misura sono indicati tra parentesi. * P<0.05 vs urine negative; t-test)

 

8. Figure

Figura 1. Valori della scala di astinenza da oppiacei (SAO) e dell'intensità della dipendenza da eroina (SDS) in funzione della storia di assunzione di metadone.

Figura 2. Valori "dell'intensità del desiderio" per alcol e cocaina (VAS), nella settimana precedente al ricovero, in funzione della terapia di benzodiazepine prescritta. Le dosi di benzodiazepine sono espresse in mg equivalenti di diazepam.

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