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EPIDEMIOLOGIA Elenco
dei lavori disponibili
Alcol, Droga, Farmaci e Sicurezza Stradale.
Santo Davide Ferrara, Silvano Zancaner, Giampietro Frison, Raffaele Giorgetti, Rossella Snenghi, Sergio Maietti, Franca Castagna, Franco Tagliaro, Luciano Tedeschi.
Servizio di Tossicologia Forense e Antidoping, Azienda Ospedaliera e Università di Padova, via Falloppio 50, 35121 Padova, Italy.
Ann. Ist. Super. Sanità, vol 36, n. 1 (2000), pp. 29-40
Indice
- Studi psicofarmacologici di "Interazione Uomo-Macchina"
- Studi di epidemiologia
- Riferimenti legislativi e applicativi
- Servizio di prevenzione degli incidenti stradali nella regione Veneto
- Discussione e conclusioni
- Raccomandazioni
- Bibliografia
- Tabelle
- Figure
Summary. (Alcohol, Drugs and Traffic Safety). Deaths due to road accidents during weekends have become a worrying phenomenon in Italy. With the aim of highlighting the role of psychotropic substances (alcohol, drugs of abuse) in causing road accidents, a survey based on clinical and chemico-toxicological analyses has been carried out on car drivers in the Veneto region during night weekends since 1994. Rapid clinical screening was carried out on 7952 drivers. 1399 of these, suspected to be under the influence of psychotropic substances, were subjected to complete clinical and toxicological ascertainment involving the following procedures: a) anamnesis, aiming at evidence of possible current or past use of psychotropic substances; b) objective clinical examination, aiming at finding evidence of recent (signs of acute or chronic intoxication) or past use (signs of withdrawal or associated organic pathologies) of psychotropic substances; c) double sampling of blood and urine and chemico-toxicological analysis using immunochemical, GC-HS and GC/MS-SIM techniques.
As well as many data of social and behavioural interest, processing of results demonstrated that: a) 56.7% of the drivers examined had consumed alcoholic beverages; b) 30.4% had BACs higher than the threshold permitted in Italy (80 mg% mL); c) 15.7% of drivers were found to be under the influence of drugs of abuse or psychoactive drugs; d) the most frequently found substances were (in order): cannabinoids, stimulants (cocaine, amphetamines), opiates.Riassunto. Al fine di studiare l'incidenza del fenomeno "guida sotto l'influenza di alcol e stupefacenti" nella Regione Veneto é stato svolto un Servizio di accertamenti tossicologico-forensi su conducenti di autoveicoli nelle notti tra venerdì e sabato e tra sabato e domenica a partire dal 1994.
Si é proceduto ad uno screening clinico rapido su 7952 conducenti, 1399 dei quali sono stati sottoposti ad un accertamento tossicologico-forense completo, comprensivo di:
a) anamnesi generale e mirata; b) esame obiettivo mirato al rilievo di segni di assunzione recente di sostanze psicoattive, di astinenza o di patologie droga-correlate; c) prelievo in doppio (per Analisi ed eventuali Controanalisi) di campioni si sangue e di urina; d) analisi chimico-tossicologiche impiegando tecniche immunochimiche e cromatografiche. Il 56,7% dei conducenti esaminati aveva una alcolemia rilevabile; il 30,4% si trovava in stato di ebbrezza da alcol (alcolemia > 80 mg/100ml); il 15,7% dei conducenti esaminati si trovava alla guida in stato di intossicazione da stupefacenti; le sostanze psicoattive rilevate con maggior frequenza sono, in ordine decrescente, cannabinoidi, stimolanti (cocaina ed amfetamine), oppiacei.Parole chiave: alcol, sostanze psicoattive, sicurezza stradale, conducenti.
Key words: alcohol, psychoactive substances, traffic safety, drivers.
Gli incidenti stradali sono causa importante di morbidità e di problemi sociali in tutto il mondo.
L'entità e la gravità epidemica del fenomeno sono testimoniate dai rilevanti costi economici annui (450 miliardi di dollari nel mondo; 70 miliardi di ECU in Europa; 10 miliardi di ECU in Italia). Si tratta del valore economico del singolo soggetto, delle risorse professionali perdute, dei costi di ospedalizzazione, ai quali si aggiungono i danni materiali ai veicoli e alle cose, la perdita di produttività, i costi di giustizia e quelli derivanti dai crescenti oneri di assicurazione.
L'insufficienza di contrasto e di controllo, esercitata dalla vigente normativa sul complesso delle variabili fin qui esposte, è ancora più rilevante nei confronti dell'influenza comportamentale esercitata dall'abuso epidemico di farmaci, alcol e droghe.
Il crescente innalzamento dell'età media della popolazione, la conseguente diffusione delle patologie croniche, il correlato ampio consumo di farmaci ad effetto psicoattivo e disabilitante, contribuiscono a moltiplicare i fattori di rischio e a suscitare "neo-interazioni farmaco-tossicologiche" capaci di gravi conseguenze comportamentali.
Il presente lavoro intende trattare brevemente il ruolo svolto dai farmaci e dalle sostanze psicoattive nella genesi della disabilità e degli incidenti stradali e fornire i presupposti, i criteri, i metodi applicativi ed i risultati della Campagna di prevenzione in corso di realizzazione nel Veneto dal 1994, con la collaborazione dell'Assessorato Regionale alla Sanità, della Croce Rossa Italiana e del Compartimento della Polizia Stradale del Veneto e dell'Istituto di Medicina Legale dell'Università di Verona.
1. Studi psicofarmacologici di "Interazione Uomo-Macchina"Il termine "Interazione Uomo-Macchina" si riferisce al complesso di azioni e abilità richieste nella conduzione di veicoli a motore e di macchinari complessi, come quelli industriali. L'alcol, le droghe ed i farmaci possono influire sulle funzioni psicosensoriali alla base di tali abilità.
Risultati sperimentali concordanti dimostrano che:
- l'alcol, le droghe e taluni farmaci compromettono in modo rilevante la "performance" in specifiche azioni correlate alla guida;
- esistono ampie differenze tra gli effetti di diversi farmaci appartenenti alla stessa classe terapeutica;
- gli operatori sanitari (medici, autorità sanitarie etc.) e gli utenti della strada sono per lo più ignari di questi effetti e di queste differenze.
Allo scopo di verificare lo "Stato delle conoscenze sperimentali" è stata esaminata la letteratura internazionale pubblicata nell'ultimo decennio, utilizzando ricerche computerizzate nelle più vaste banche di dati, articoli di revisione comparsi su riviste specializzate, atti di convegni internazionali [1].
In particolare, sono stati considerati 381 studi sperimentali su 198 sostanze, appartenenti alle classi farmacologiche indicate in Tabella 1.
I dati di ogni lavoro sono stati estrapolati e caricati su un database, distinguendo: sostanza investigata; classe farmacologica; dose impiegata; effetti del farmaco sulla performance psicomotoria nelle categorie Test di Guida Reale (RDT), Simulatore di Guida (DS) e Test di Laboratorio (LT).
Nell'ambito dei LT, sono state distinte le seguenti funzioni neuropsichiche: test di attenzione; test di ondeggiamento del corpo; test cognitivi; test di fusione della luce intermittente; tempi di reazione a stimoli diversi; test di coordinazione senso-motoria; test di vigilanza; test visivi.
La valutazione degli effetti di ogni dose impiegata per ogni farmaco, dedotta dalla significatività statistica rispetto al placebo, ha condotto ad una delle seguenti conclusioni:
- Il farmaco produce una compromissione delle funzioni esplorate = "Disabilità";
- il farmaco produce una variazione positiva delle funzioni esplorate = "Miglioramento";
- il farmaco non produce effetti sulle funzioni esplorate = "Nessun effetto".
Sono stati valutati gli effetti dei farmaci in test di guida reale (RDT-Real Driving Test), al simulatore di guida (DS-Driving Simulator) e su test di laboratorio (LT-Laboratory test), quantificando quindi il numero dei risultati classificati come "Disabilità", "Miglioramento" o "Nessun Effetto".
Gli effetti delle singole sostanze sulla performance psicomotoria sono stati quindi indagati, valutandoli in termini di "Disabilità", "Miglioramento" o "Nessun Effetto". Ogni sostanza è stata assegnata ad una delle succitate categorie se il 70% dei risultati dei test forniva risultati concordanti. In caso contrario, la sostanza é stata posta nella categoria "Risultati non conclusivi". In accordo con questo criterio sono state identificate le sostanze che producono "Disabilità" (Tabella 2). In tale tabella non sono riportate le droghe (cocaina, eroina e oppiacei, amfetamine, cannabinoidi, allucinogeni, solventi), per le quali l'effetto disabilitante è riconosciuto da tempo.
In conclusione sussiste un generale consenso sulla capacità di produrre disabilità alla guida per le seguenti classi di sostanze: allucinogeni, cannabinoidi, narcotici, solventi.
Per altre classi di sostanze, inclusa la quasi totalità di quelle esaminate nel presente studio, l'introduzione di nuove molecole caratterizzate da maggiore efficacia terapeutica ed effetti collaterali marginali, non consente di esprimere un giudizio definitivo sull'effetto di disabilità alla guida. Per tali classi farmacologiche é idoneo un oculato impiego delle sole molecole dotate di vantaggioso rapporto rischio/beneficio.Interazione alcol-farmaci
Effetti collaterali insoliti si possono produrre quando l'alcol viene assunto in associazione con altri farmaci.
Per esempio, dopo l'ingestione di alcol, i pazienti trattati con ipoglicemizzanti orali possono presentare sintomi sgradevoli simili a quelli sofferti dai pazienti che assumono disulfiram. Interazioni del genere si possono produrre con il metronidazolo o con le cefalosporine.
L'associazione di alcol e di un ipoglicemizzante orale può anche provocare fluttuazioni imprevedibili delle concentrazioni plasmatiche del glucosio, a causa di un effetto ipoglicemizzante additivo dell'alcol.Nelle Figure 1 e 2 è riportata la distribuzione per classi farmacologiche degli effetti additivi e moltiplicativi con alcol. Si nota una rappresentazione elevata degli antidepressivi e delle benzodiazepine, tra i farmaci che producono potenziamento, e degli antistaminici, tra quelli che determinano effetti additivi con alcol.
La lettura critica delle risultanze degli studi sperimentali denota la necessità di ulteriori approfondimenti e verifiche.
- Innanzitutto, é opportuna una verifica degli effetti dei farmaci e delle droghe i cui risultati non sono univoci nei Test di laboratorio, mediante l'impiego di test di Guida reale e del Simulatore di guida.
- Per quanto concerne gli studi di interazione tra farmaci, droghe ed alcol, si impongono osservazioni sperimentali sui trattamenti concretamente disposti dai sanitari, che conducano alla evidenziazione degli effetti combinati delle sostanze e dei meccanismi dinamico-cinetici che li sottendono. La corretta conduzione metodologica dei trial ed una adeguata valutazione statistica possono delineare con precisione le associazioni che comportano un rischio per la sicurezza della guida.
In virtù della convergenza dei risultati di psico-farmacologia sperimentale, gli allucinogeni, i cannabinoidi, i narcotici e i solventi compromettono l'abilità di guida.
Tra gli anticolinergici, gli antidepressivi, i barbiturici, le benzodiazepine, gli ipnotici ed i neurolettici sono presenti farmaci in grado di determinare disabilità e farmaci per i quali le conclusioni non sono definitive.
Fra gli ansiolitici e gli antistaminici, coesistono farmaci che determinano disabilità ed altri, di più recente sintesi, privi di effetti sull'abilità di guida.
Gli psicostimolanti (amfetamine e cocaina) modificano la percezione del rischio da parte del conducente ("risk taking") inducendo l'incapacità di valutare i rischi connessi con il proprio comportamento; ne consegue che il conducente presenta alterazioni comportamentali estremamente pericolose per la sicurezza di guida.
Infine, nella valutazione degli effetti di disabilità prodotti dai farmaci nello specifico caso clinico, deve essere riservata particolare attenzione al rapporto "rischio/beneficio" tra farmacoterapia e sindrome patologica da trattare.La ricerca epidemiologica supporta le risultanze degli studi sperimentali esaminando la prevalenza di alcol, farmaci e droghe in diverse popolazioni di utenti della strada.
I principali aspetti della ricerca epidemiologica riguardano:
- la natura e l'entità del ruolo svolto dalle suddette sostanze nella genesi degli incidenti stradali;
- la determinazione delle diversità qualitative tra gli incidenti alcol- e farmaco/droga-correlati rispetto ad altri tipi di incidenti;
- le cause dell'aumento del rischio in determinate sottopopolazioni;
- l'impiego dei dati ottenuti ai fini della elaborazione di programmi di prevenzione.
Le rilevazioni epidemiologiche sono utili a definire la situazione locale, valutare l'efficacia delle contromisure e dei programmi di prevenzione adottati.
In letteratura sono riportati studi su: conducenti, come popolazione a rischio; conducenti e pedoni deceduti; conducenti e pedoni feriti.
A titolo esemplificativo, le Figure 3 e 4 mostrano le percentuali di positività per alcune sostanze in studi condotti su conducenti e pedoni deceduti in diversi contesti nazionali [2-15].Solo pochi autori esprimono un giudizio sul ruolo causale o concausale svolto dalle sostanze nel determinismo dei sinistri. In maggioranza, gli autori ritengono "possibile" o "probabile" il ruolo svolto dalle sostanze identificate e non escludono mai una relazione causale fra la sostanza e il sinistro.
Gli studi effettuati su cadavere e su feriti confermano che i farmaci ipnotici e sedativi raddoppiano il rischio di incidente stradale; dati non conclusivi sono disponibili per i tranquillanti, i cui consumatori sono di per sé a maggior rischio di incidente.
Il fenomeno della disabilità alla guida indotta da anestetici é rilevante solo in pazienti anestetizzati in regime ambulatoriale.
Dagli studi epidemiologici potrebbe dedursi che i consumatori di oppiacei non presentino un elevato rischio di incidenti stradali. Tuttavia, la variabilità metodologica degli studi condotti suggerisce prudenza nel trarre conclusioni generali e consiglia lo svolgimento di ulteriori studi.
La mancanza di studi epidemiologici sistematici ed esaurienti non permette alcuna valutazione sugli allucinogeni, i cui effetti di disabilità alla guida sono dimostrati dagli studi di interazione uomo-macchina.
Studi europei e nordamericani dimostrano una significativa incidenza di consumatori di cannabis indica tra le vittime o i feriti di sinistri stradali. La difficoltà di valutazione dei gruppi di popolazione di controllo resta l'ostacolo più rilevante alla incontrovertibile dimostrazione del ruolo svolto dai cannabinoidi nella genesi degli incidenti.
Malgrado la loro bassa incidenza (2-3%) gli antistaminici meritano una particolare attenzione per il loro accertato effetto sedativo, sinergico con altre sostanze psicotrope.
Considerazioni simili possono trarsi per gli ormoni e i farmaci cardiovascolari (3-5% di prevalenza).
I solventi (benzene, acetato di etile e simili) meritano attenzione, in quanto oggetto di sporadico consumo voluttuario per inalazione e per il loro accertato effetto di disabilità alla guida.
Un contributo minimale alla sinistrosità può essere infine attribuito ai bassi livelli di monossido di carbonio prodotti dal fumo di tabacco in ambiente confinato ed in attualità di guida dei veicoli.3. Riferimenti legislativi e applicativi
Le disposizioni normative contenute nel Codice della Strada (D.L.vo 285/92 e successive modifiche) e nel correlato Regolamento di attuazione D.P.R. n. 495/1992) prevedono la contestazione su strada da parte degli operatori di Polizia Giudiziaria del reato di guida in stato di intossicazione da alcol, stupefacenti e sostanze psicotrope (artt.186-187).
L'analisi della normativa di merito, di seguito esposta, vuole richiamare l'esigenza di un profilo di linee guida comportamentali, utili per lo svolgimento degli accertamenti giudiziari su titolari di patente di guida, circolanti su strada.
L'effettuazione dei controlli tossicologico-forensi su conducenti di veicoli, previsti dagli artt. 186 e 187 del Codice della Strada, pone complesse problematiche giuridiche, medico-legali e tossicologico-forensi in ordine alla liceità degli stessi, alla procedura giudiziaria e tossicologico-forense di esecuzione, ai doveri del medico e dell'intera struttura sanitaria chiamati a svolgere gli accertamenti.
La contestazione della condotta illecita da parte degli operatori di Polizia giudiziaria avviene in accordo alle procedure previste dallo stesso Codice, diversificate nei casi di ebbrezza da alcol (art. 186) rispetto alle sostanze stupefacenti e psicotrope (art. 187). La procedura è attivata, a discrezione degli organi di Polizia Giudiziaria, in caso di incidente o quando si abbia motivo di ritenere che il conducente del veicolo si trovi in uno stato di alterazione psicofisica derivante dall'uso di alcol, stupefacenti e sostanze psicotrope.
Le operazioni di contestazione del reato di guida in stato di ebbrezza da alcol avvengono attraverso le procedure e gli strumenti previsti nell'art. 379 del D.P.R. n. 495 del 16/12/1992, recante il Regolamento di Esecuzione e di Attuazione del Codice della Strada. L'accertamento dello stato di intossicazione avviene attraverso l'analisi dell'aria alveolare espirata, tramite etilometro. Il conducente è considerato in stato di ebbrezza alcolica quando la concentrazione alcolemica, corrisponde o supera gli 0,8 g/l, risultando la stessa da due determinazioni concordanti, effettuate ad un intervallo di tempo di 5 minuti.
Il contenzioso sollevato dall'applicazione di questo articolo è confluito nella produzione di sentenze di terzo grado con la definizione dei seguenti orientamenti di Cassazione: l'analisi alcolimetrica è considerata a tutti gli effetti indagine di polizia giudiziaria, urgente ed indifferibile, stante la naturale modificabilità del dato che costituisce elemento probatorio di reato; la convalida dell'atto urgente avviene successivamente e correlatamente all'obbligo per la P.G. di informare l'Autorità Giudiziaria, tramite verbale entro quarantotto ore dal rilevamento del dato. Altro aspetto significativo riguarda il valore facoltativo dell'indagine etilometrica che può essere sostituita per motivate ragioni da rilevamenti diretti della Polizia Giudiziaria (es. alitosi etilica, eloquio sconnesso, deambulazione alterata); analogamente, può essere assunto come prova ogni altro elemento circostanziale emergente nel processo penale (es. dati clinico-documentali).L'accertamento del reato di guida sotto l'influenza da sostanze stupefacenti o psicotrope avviene tramite "l'eventuale immediato accompagnamento del conducente", per il prelievo di campioni di liquidi biologici, presso le strutture pubbliche di cui all'articolo 2, comma 1, lettera b) del Decreto Ministeriale n. 186 del 12/7/90, recante il "Regolamento concernente la determinazione delle procedure diagnostiche e medico-legali per accertare l'uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope...". In accordo a quanto previsto dal Decreto tali strutture devono essere "... adeguatamente attrezzate in condizioni di sicurezza clinica"; nell'espletamento delle procedure diagnostiche deve essere escluso il " ... ricorso a metodiche invasive". Per l'accertamento dello stato di intossicazione da stupefacenti e sostanze psicotrope devono essere seguite le modalità stabilite con Decreto (tutt'oggi in attesa di emanazione!) del Ministro della Sanità di concerto con i Ministri dell'Interno e dei Lavori Pubblici.
La legittimità costituzionale dell'effettuazione di accertamenti tossicologico-forensi su conducenti di autoveicoli, su disposizione della P.G. trova eccezionale fondamento negli stessi dettati normativi degli articoli 186 e 187 del Codice della Strada, purchè risultino tassativamente seguite le modalità di accertamento previste dal Legislatore. L'accertamento degli stati di ebbrezza da stupefacenti e sostanze psicotrope, è effettuato su richiesta della Polizia giudiziaria, presso le strutture pubbliche ex art. 2 del D.M. 186/90, secondo le modalità previste dal Decreto Ministeriale; la mancata emanazione potrebbe tradursi a tutt'oggi nella non obbligatorietà del conducente di sottoporsi ad accertamenti disposti dalla Polizia Giudiziaria.
Allo stato attuale della norma, il prelievo ematico coercitivo a scopo giudiziario è considerato un atto invasivo e quindi illecito, rispetto alla semplice visita o ispezione che il Magistrato può ordinare ai fini di Giustizia.
La legittimità dei controlli tossicologici forensi su conducenti (ex artt. 186 e 187) può derivare quindi solo dall'espressione da parte del soggetto interessato di consenso valido alla effettuazione di esame clinico o di prelievo di campioni biologici per l'esecuzione di indagini di laboratorio. Tale situazione potrebbe scaturire anche dalla richiesta personale del conducente sospettato del compimento dell'illecito, posto che in ogni ambito di accertamento giudiziario, rimane al soggetto indagato la possibilità di dimostrare la mancata violazione della norma.
Relativamente alle modalità d'informativa sugli esiti dell'accertamento sanitario, si ricorda che la facoltà di rilasciare copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i cittadini assistiti dalla struttura ospedaliera è propria della Direzione Sanitaria. Nel caso di reato perseguibile d'ufficio (ad es. guida in stato di ebbrezza da alcol, stupefacenti e sostanze psicotrope, ex artt. 186-187 del Codice della Strada) l'Autorità Giudiziaria diventa legittima destinataria della notizia di reato (art. 331 del C.P.P.). In tale ambito ogni Ufficiale di Polizia giudiziaria rappresenta il legittimo tramite per l'inoltro della denuncia. La Direzione Sanitaria - e non il singolo sanitario - potrà pertanto consegnare i risultati di tali accertamenti direttamente alla Polizia Giudiziaria. Nell'ambito degli obblighi di informativa del medico "incaricato di pubblico servizio", il sanitario dipendente di servizio pubblico ha l'obbligo di denunciare all'Autorità Giudiziaria (o ad altra Autorità che abbia l'obbligo di riferire alla Autorità Giudiziaria) i reati perseguibili di ufficio, dei quali abbia avuto notizia nell'esercizio o a causa delle sue stesse funzioni di servizio (art. 362 del Codice Penale). In tale contesto normativo, la guida in stato di ebbrezza da sostanze psicoattive, costituisce reato perseguibile di ufficio e quindi oggetto di obbligatoria denuncia all'Autorità giudiziaria (e/o alla Polizia giudiziaria eventualmente richiedente, in quanto a sua volta soggetto di invio di obbligatoria denuncia). Nel caso specifico, l'Autorità Giudiziaria competente è rappresentata dalla Procura della Repubblica presso il Tribunale. Tale dovere può essere adempito tramite l'immediata comunicazione alla Direzione Sanitaria, la quale nella sua veste di Responsabile della custodia della documentazione sanitaria, dovrà presentare denuncia nei casi di intossicazione da sostanze psicoattive emergenti nel corso dell'espletamento delle attività diagnostico-cliniche che configurino l'ipotesi di reato perseguibile di ufficio.
Per concludere, l'analisi dell'attuale impianto normativo del Codice della Strada rivela le ragioni dell'ambiguità e disomogeneità che caratterizzano la realtà territoriale nazionale relativamente alla prevenzione dei reati di guida in stato d'intossicazione da alcol, droghe o sostanze psicotrope.
L'ipergarantismo del codice stradale contrappone l'Italia agli altri Paesi europei, più coerenti nel perseguire modelli istituzionali di ricerca della Sicurezza sociale.
Ancor prima di un'eventuale introduzione dell'inevaso regolamento applicativo, risulta inderogabile una radicale ed innovativa revisione dell'attuale assetto normativo, fondata sulla adozione di una criteriologia di accertamento, uniforme ed affidabile, per la contestazione degli illeciti previsti dall'art. 186 e 187.
A prescindere dall'evidente necessità di tutela della salute della collettività, va sottolineata l'ingenuità dell'ideologia garantista che sostiene l'attuale assetto normativo, fondato sull'utilizzo di indagini di valenza presuntiva (analisi etilometrica e screening chimico-tossicologici su urina) e quindi di limitata affidabilità probatoria. La mancata adozione di procedure idonee, relative alla tipologia del campione biologico, alla metodica analitica, alla garanzia della catena di custodia ed alla certificazione di qualità dei laboratori implicati, incide sui diritti individuali in misura più grave rispetto alla presunta invasività di un campionamento ematico.
L'ottimizzazione procedurale dei controlli tossicologico-forensi su conducenti è quindi un obiettivo da perseguire, insieme ad un integrato sviluppo di una rete di programmi istituzionali di trattamento che consenta di trasformare la sanzione penale ad amministrativa nell'incentivazione motivazionale alla riabilitazione. In tal senso sarebbe opportuno creare una rete d'intervento integrato, coinvolgente le strutture di trattamento e le strutture deputate a vario titolo nell'attuazione dei controlli giudiziari ed amministrativi.
4. Servizio di prevenzione degli incidenti stradali nella regione VenetoL'incidenza e la prevalenza di alcol e sostanze psicoattive nella popolazione dei conducenti non coinvolti in incidenti stradali non sono mai state indagate in Italia.
La situazione di allarme sociale scatenata dall'elevato numero di giovani deceduti in sinistri stradali nei fine settimana (decessi noti come "Stragi del sabato sera") ha indotto il Servizio di Tossicologia Forense e Antidoping (STFA) dell'Azienda Ospedaliera di Padova ad attivare una campagna regionale di controlli sanitari tossicologico-forensi, di concerto con il Compartimento della Polizia Stradale della Regione Veneto e con la Croce Rossa Italiana e con l'Istituto di Medicina Legale dell'Università di Verona [17-19].
La campagna regionale si è proposta di:
- rilevare la prevalenza del fenomeno "guida sotto l'influenza di alcol e sostanze psicoattive" nella Regione Veneto;
- istituire un servizio permanente con finalità di prevenzione del fenomeno;
- collaborare alla repressione dei comportamenti a rischio, sanzionati dal Codice della strada;
- elaborare procedure tecniche di accertamento clinico e chimico-analitico per la diagnosi degli stati di intossicazione.
Materiali e metodi
La campagna di accertamenti tossicologico-forensi si é svolta in due distinte sessioni:
- la prima, dalle ore 01.00 alle 07.00 delle notti tra sabato e domenica dei mesi di giugno, luglio, agosto, dicembre 1994 e di gennaio, agosto, settembre e dicembre 1995;
- la seconda, tuttora in corso, dalle ore 01.00 alle 07.00 delle notti tra venerdì e sabato e tra sabato e domenica a partire dal luglio 1997.
Il servizio è svolto in costante collaborazione con personale di pattuglia del Compartimento della Polizia Stradale del Veneto e con volontari della Croce Rossa Italiana.
Mezzi e personale
Ciascuna delle équipe sanitarie é formata da 1 medico legale esperto in accertamenti di idoneità alla guida in ambito tossicologico-forense e 3 volontari della Croce Rossa Italiana. Il personale sanitario opera all'interno di una autoambulanza/camper della Croce Rossa Italiana, attrezzata con strumentazione per rianimazione, ambulatorio mobile, toilette chimica.
Le pattuglie della Polizia Stradale sono dotate di autovelox ed etilometro. In ciascun fine settimana hanno operato da 2 a 7 équipes sanitarie.Procedura
Ciascun accertamento tossicologico forense é preceduto da una fase preliminare, a cura della Polizia Stradale, volta alla:
- identificazione del conducente;
- valutazione delle sue condizioni psicofisiche ai sensi degli artt. 186 e 187 del Codice della Strada;
- eventuale analisi dell'aria espirata mediante etilometro;
- richiesta di consenso all'accertamento.
Nei casi di sospetto di guida sotto l'influenza di alcol e sostanze psicoattive il conducente è accompagnato a cura degli Agenti di Polizia presso l'ambulanza/camper attrezzata della Croce Rossa per essere sottoposto ad accertamento clinico e tossicologico-forense.
La fase di accertamento clinico e tossicologico-forense prevede:
- l'informazione testimoniata sulle finalità e modalità dell'accertamento;
- la richiesta di consenso all'accertamento clinico ed all'eventuale prelievo di liquidi biologici;
- la certificazione dell'eventuale rifiuto dell'accertamento clinico e la segnalazione alla Polizia Stradale;
- uno "screening clinico rapido" di semeiotica tossicologica (oculare e neurologica).
In caso di sospetto "clinico" di pregressa assunzione di sostanze psicoattive si procede ad accertamento clinico specialistico completo, mediante l'applicazione di un protocollo standardizzato, comprensivo di:
- raccolta anamnestica;
- esame obiettivo, mirato ad evidenziare segni riconducibili a consumo recente o pregresso di sostanze psicoattive, intossicazione, astinenza, patologie correlate al consumo delle stesse;
- analisi di screening su urina o saliva impiegando uno o più dispositivi monouso immunochimici per lo screening di classi di droghe d'abuso (Syva Rapid Test, Merck Triage);
- prelievo in doppio (per "Analisi" ed eventuali "Controanalisi") di campioni di sangue ed urina;
- garanzia di catena di custodia mediante l'adozione di apposita modulistica per la registrazione delle fasi operative relative a ciascun campione biologico.
Identificazione, trasporto, conservazione dei campioni e verifica della catena di custodia
Nel corso delle operazioni di prelievo si compila l'apposito "verbale di prelievo di campioni biologici" che riporta elementi rilevanti per le successive indagini chimico-analitiche. Tra questi, la natura dei liquidi biologici, il livello alcolemico risultante dalle determinazioni effettuate dalla Polizia Stradale mediante etilometro, l'eventuale sintetica segnalazione della possibile classe di sostanze psicoattive coinvolta, in relazione all'accertamento anamnestico-clinico effettuato dal medico, le dichiarazioni del soggetto relative alla eventuale assunzione di farmaci.
I campioni di sangue ed urina prelevati in doppio sono identificati da una etichetta che riporta il nome e la firma del conducente, posti in due contenitori e sigillati dal Medico esaminatore al termine dell'accertamento su strada. Il Medico esaminatore provvede quindi a delegare il personale della Polizia Stradale alla trasmissione dei campioni al Laboratorio entro 5 ore dal prelievo. Delle operazioni di trasporto e consegna al Laboratorio viene redatto apposito verbale.
Il Personale del Laboratorio, esaminata la corretta compilazione del modulo "catena di custodia" e l'integrità dei sigilli, procede alla individuazione della scatola destinata all'Analisi e alla Controanalisi. La confezione sigillata destinata alla Controanalisi viene conservata a - 20 °C per i successivi 4 mesi. Il contenitore destinato all'analisi, dopo la rimozione del sigillo, subisce alcune verifiche relative alla integrità dei campioni biologici, alla loro natura e alla esatta corrispondenza con i nominativi riportati sul verbale di prelievo. Al termine delle operazioni il personale provvede a compilare l'apposito quadro dello stampato "Catena di Custodia" dove viene indicato l'esito della verifica e, in caso di mancata corrispondenza con quanto registrato sul verbale di prelievo, la tipologia delle divergenze e i motivi che impediscono la prosecuzione dell'indagine.Indagini chimico-tossicologiche
Le indagini chimico-tossicologiche vengono condotte sui campioni di sangue ed urina seguendo protocolli analitici differenziati [20] per le analisi di screening e conferma.
Le analisi di screening sono effettuate con tecnica immunochimica, estesa alle seguenti classi di sostanze: amfetamine, cannabinoidi, cocaina, metadone, oppiacei, etanolo. In particolare, le determinazioni immunochimiche su sangue sono ottenute mediante pretrattamento estrattivo del campione con Dimetilformammide. Inoltre la ricerca di composti acidi, basici e neutri sui campioni di urina viene ottenuta mediante tecnica HPLC multicolonna automatizzato (REMEDi).Le analisi di conferma per le succitate classi di sostanze sono effettuate con tecnica GC-MS e GC-HS-FID [18, 19]. Il protocollo di analisi prevede l'allestimento, sia per il sangue che per l'urina, di un campione di controllo, di un campione blank, di uno standard a bassa concentrazione (ST1) e di uno a concentrazione 4 volte maggiore di ST1. I valori assoluti delle concentrazioni degli standard sono stabiliti in relazione alla classe di composti ed alla matrice biologica. Il dato quantitativo è ottenuto mediante analisi di regressione su tre punti. L'identificazione della sostanza con GC-MS é effettuata mediante calcolo dei rapporti relativi di tre risposte ioniche specifiche con tolleranza massima del 20%.
In particolare, gli specifici analiti determinati e/o identificabili per classi di sostanze sono:
Amfetamine: amfetamina, fenilpropanolamina, metamfetamina, Metilendiossiamfetamina (MDA), Metilendiossimetilamfetamina (MDMA), Metilendiossietilamfetamina (MDEA), butanamina (MBDB), standard interno Metilendiossipropilamfetamina (MDPA);
Cannabinoidi: d-9-Tetraidrocannabinolo (d-9-THC), d-9-THC-acido carbossilico d-9-THC-COOH, standard interni D3-THC, D3-THC-COOH;
Cocaina: ecgonina metilestere, cocaina, cocaetilene, benzoilecgonina, standard interno D3-benzoilecgonina;
Metadone: EDDP, metadone, standard interno benzexolo;
Oppiacei: morfina, diidrocodeina, codeina, etilmorfina, acetilcodeina, 6-acetilmorfina, eroina, standard interno nalorfina.
Etanolo: Etanolo, standard interno n-propanolo.
Per l'etanolo è stato adottato un cut-off di 10 mg/100 mL.
Il trattamento del campione prevede l'uso della estrazione in fase solida (Bond Elut Certify, Varian) per amfetamine, cannabinoidi, cocaina, oppiacei, dell'estrazione liquido/liquido supportata (Extrelut 3, Merck) per metadone e il campionamento dello spazio di testa per etanolo. La separazione cromatografica è ottenuta con programmata di temperatura mediante colonna capillare HP Ultra 1 da 12 m e colonna impaccata 60/80 Carbopack B/ 5% Carbowax 20M da 1,8 m per etanolo. L'analisi del metadone e dell' etanolo avvengono senza derivatizzazione, mentre gli analiti delle classi amfetamine, cannabinoidi, cocaina, oppiacei sono analizzati come trimetilsililderivati.Epicrisi tossicologico-forense
Completate le indagini chimico-tossicologiche, per ciascun conducente si procede all'integrazione dei dati clinici e analitici, formulando un giudizio tossicologico-forense.
I risultati dell'accertamento sono quindi inoltrati alla Polizia Stradale per l'attivazione delle procedure amministrative e/o penali del caso.Risultati
I risultati esposti si riferiscono agli accertamenti condotti dal Giugno 1994 al Luglio 1999.
Sono stati condotti screening clinici rapidi su 7952 conducenti. Per 1546 di essi é stato richiesto il consenso all'effettuazione di un accertamento tossicologico-forense completo. 88 soggetti, che non hanno accettato di fornire alcun campione biologico e 59 conducenti che hanno rifiutato di sottoporsi ad analisi dell'aria espirata e all'accertamento clinico, sono stati perseguiti, ai sensi degli artt. 186 e 187 del Nuovo Codice della Strada, per guida in stato di ebbrezza da alcol e sotto l'influenza di sostanze stupefacenti.
La Tabella 3 espone le caratteristiche della popolazione finale (n = 1399) sottoposta ad esame clinico completo e ad analisi chimico-tossicologiche di almeno uno dei due campioni biologici richiesti (1226 campioni di sangue, 1155 campioni di urina).La Figura 5 presenta le frequenze dei valori della concentrazione ematica di alcol (Blood Alcohol Concentration -BAC-) emersi dall'analisi dei 1226 campioni di sangue. La Figura 6 mostra le frequenze dei conducenti in stato di ebbrezza da alcol e risultati positivi per sostanze psicoattive sul campione totale di 1399 conducenti. La Figura 7 riporta la tipologia delle sostanze psicoattive rinvenute nei liquidi biologici. La Figura 8 espone le frequenze della poliassunzione di sostanze psicoattive.
La letteratura internazionale, comprensiva degli studi di "psicofarmacologia" e di "epidemiologia", dimostra che l'alcol, le droghe ed alcune classi di farmaci producono disabilità alla guida ed un"elevata percentuale di incidenti stradali.
La campagna di prevenzione condotta nella regione Veneto ha evidenziato una elevata incidenza di conducenti alla guida in stato di ebbrezza da alcol o sotto l'influenza di droghe.
La situazione osservata nella regione Veneto è probabilmente estrapolabile a molte altre regioni aventi condizioni socio-economiche sovrapponibili.
Nel nostro paese è pertanto confermato che il comportamento umano e la correlata assunzione di sostanze psicoattive (alcol e/o droghe) determina un elevato rischio di incidente stradale.
Il protocollo metodologico validato nella campagna di prevenzione possiede i requisiti di accuratezza, sicurezza di qualità e garanzia dei diritti individuali, indispensabili in un ambito che comporta sanzioni penali ed amministrative per il conducente contravventore.
In particolare, i risultati della campagna di prevenzione condotta nella regione Veneto si prestano alle seguenti considerazioni.Alcol
Il 56,7% dei conducenti presentava una alcolemia rilevabile (Figura 5), mentre il 30,4% si trovava in stato di ebbrezza da alcol (BAC > 80mg%ml, Figura 6). Inoltre, considerato che anche bassi livelli alcolemici (>50mg/100 mL) inducono disabilità alla guida [21, 22], circa il 40% dei conducenti esaminati si trovava in condizioni psicofisiche alterate.
In un numero notevole di conducenti (9,0%) è stata rilevata una concentrazione ematica di alcol etilico superiore a 150 mg%mL; si tratta di una concentrazione che si associa frequentemente ad uno stato di dipendenza da alcol, piuttosto che ad un consumo occasionale di quantità elevate di alcol etilico. In questi casi l'applicazione delle sanzioni previste dall'art. 186 risulta inefficace, in assenza di accertamenti di revisione dei requisiti psicofisici per la patente di guida; la mera sospensione della patente non impedisce che il conducente alcoldipendente torni a guidare in tempi spesso brevi.
La valutazione comparata del complesso dei dati desunti dallo studio consente di stimare che circa il 4-5% dei conducenti circolanti la notte dei fine settimana si trova in stato di ebbrezza alcolica. La stima è stata condotta sulla base dei seguenti parametri: numero di conducenti fermati dalla Polizia Stradale con criterio random; numero di conducenti fermati dalla Polizia Stradale per violazioni di norme del codice della strada; numero di accertamenti clinici rapidi effettuati dal personale medico; numero di accertamenti tossicologico-forensi completi effettuati dal personale medico; percentuale di soggetti in stato di intossicazione da alcol e droghe nella popolazione sottoposta a prelievo di liquidi biologici.
La rilevante presenza di conducenti alla guida con livelli alcolemici elevati testimonia della carenza di efficaci provvedimenti di prevenzione, repressione e riabilitazione.
La normativa vigente non consente di identificare e riabilitare la popolazione "recidiva a rischio", fin qui trattata con le stesse modalità impiegate per un assuntore occasionale di alcol.
L'attuale impiego dell'etilometro é indaginoso, poco flessibile e di limitata affidabilità. L'effetto deterrente sulla popolazione a rischio può essere meglio ottenuto con metodiche rapide che consentano di effettuare migliaia di test/ora (random breath test). L'identificazione dei conducenti positivi deve essere seguita dall'applicazione di indagini di secondo livello su campioni ematici.
Per i conducenti sanzionati devono essere previsti adeguati protocolli terapeutici e riabilitativi, utili a prevenire la reiterazione del pericolo e a promuovere la riabilitazione dell'individuo.
Il fulcro dell'azione preventiva deve consistere nella modificazione dei comportamenti connessi all'assunzione di bevande alcoliche mediante articolati programmi di educazione, volti a diffondere la consapevolezza dell'incompatibilità tra assunzione di alcol e guida.
Ulteriori misure consistono nella rigorosa applicazione di procedure di rilascio/rinnovo della patente, volte ad individuare i soggetti a rischio e a differire il rilascio al conseguimento di risultati terapeutici.Droghe
L'integrazione degli accertamenti clinici e chimico-tossicologici ha consentito di stabilire che il 15,7% dei conducenti testati si trovava alla guida in stato di intossicazione da droghe.
I cannabinoidi costituiscono la classe in assoluto più rappresentata (70,3%, Figura 7), seguiti dagli psicostimolanti (cocaina e amfetamine) e dagli oppiacei. Le percentuali indicate in Figura 7 superano il 100% in ragione della frequente assunzione di più sostanze da parte dello stesso conducente (Figura 8). Nella medesima Figura 8 è rilevabile l'elevata incidenza con cui le sostanze stupefacenti sono assunte in combinazione con alcol, ovvero con risultante incremento esponenziale del grado di disabilità e del rischio di sinistro stradale.
In Tabella 4 sono riportati, per ogni classe di sostanze psicoattive, le specifiche sostanze determinate nei campioni di sangue e le rispettive concentrazioni minime e massime rilevate.
La valutazione comparata del complesso dei dati desunti dallo studio consente di stimare che circa l'1-2% dei conducenti circolanti nelle notti dei fine settimana è sotto l'influenza di droghe. Tale stima scaturisce dalla disamina dei numeri e della percentuale già citati a proposito dell'alcol.
Sussistono evidenze sperimentali ed epidemiologiche circa il ruolo disabilitante delle droghe. Le sostanze identificate nella popolazione studiata alterano l'abilità alla guida mediante un effetto di sedazione (es. oppiacei, ipnotici ecc.) o di alterata percezione del rischio (es. cocaina, amfetamine).
Il ruolo disabilitante delle droghe è acuito dalla contemporanea assunzione di alcol. Nei conducenti sotto l'influenza di droghe tale associazione è stata rilevata nel 67,5% dei casi. Oltre il 20% dei predetti aveva assunto due o più droghe.
In analogia con quanto sopra segnalato a proposito dell'alcol, la normativa esistente è inadeguata per identificare e curare tale popolazione a rischio.
A titolo esemplificativo, si pensi alla quotidiana e non contrastata abitudine del tossicodipendente che si reca in auto presso il Servizio per le Tossicodipendenze per assumere la terapia metadonica. La rilevante frequenza di conducenti alla guida sotto l'influenza di droghe testimonia della inefficacia dei provvedimenti di prevenzione, repressione e riabilitazione.
L'identificazione dei conducenti alla guida in stato di intossicazione da droghe necessita di procedure che prevedano l'effettuazione di accertamenti clinici svolti da personale medico qualificato ed analisi su sangue ed urina. Tali procedure devono anche prevedere protocolli di prelievo, trasporto, stoccaggio ed analisi dei campioni biololgici, idonei a tutelare i diritti dell'esaminato.
Un più efficace e tempestivo intervento repressivo può essere attuato impiegando una struttura mobile (camper) attrezzato per eseguire; l'esame clinico; lo screening rapido di sostanze stupefacenti su urina; immediate ed accurate analisi chimico-tossicologiche di conferma su campioni biologici, idonee a porsi come "prova giudiziaria" ed a comminare immediate sanzioni amministrative.
Per i conducenti sanzionati devono essere previsti adeguati protocolli terapeutici e riabilitativi, utili a prevenire la reiterazione del pericolo e a promuovere la riabilitazione dell'individuo.
Ulteriori misure consistono nella rigorosa applicazione di procedure di rilascio/rinnovo della patente, volte ad individuare i soggetti a rischio e a differire il rilascio al conseguimento di risultati.La campagna di prevenzione condotta ha dimostrato la necessità di
- Standardizzare a livello nazionale la metodologia dei controlli tossicologici su strada, prevedendo specificamente:
- procedure di intervento, sia da parte delle Forze di Polizia Giudiziaria (criteri di individuazione dei conducenti a rischio), sia da parte del personale medico (criteri di accertamento clinico, effettuazione dei prelievi di liquidi biologici), in modo da garantire un medesimo trattamento a tutti i conducenti esaminati;
- tipologia dei materiali impiegati;
- procedure concernenti la catena di custodia dal prelievo dei campioni biologici all'acquisizione dei risultati analitici;
- procedure e metodiche analitiche;
- stoccaggio e conservazione di campioni biologici sigillati per controanalisi;
- valutazione conclusiva del singolo caso, comprensiva dell'integrazione dei dati clinici e chimico-tossicologici.
- Riformare l'attuale normativa e definire un regolamento applicativo, comprensivo dell'abbassamento dell'attuale tasso-limite alcolemico, di un sistema tabellare delle sostanze disabilitanti e di linee-guida sugli accertamenti clinici e laboratoristici, finalizzate al rilascio, ritiro e alla revisione della patente di guida.
- Promuovere una campagna nazionale di prevenzione sui rischi del consumo di alcol, droghe e psicofarmaci in relazione alla guida.
- Promuovere misure sanitarie di riabilitazione nei confronti dei conducenti recidivi alla guida sotto l'influenza di alcol e/o droghe.
- Promuovere una specifica formazione nei confronti del personale medico, di laboratorio e di Polizia, impegnato nell'attività di prevenzione e controllo.
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Figura 1. Classi farmacologiche che dimostrano un incremento dell'effetto disabilitante con l'alcol.
Figura 2. Classi farmacologiche che dimostrano un effetto additivo con l'alcol.
Figura 3. Conducenti e pedoni deceduti. Distribuzione delle sostanze nei liquidi biologici.
Figura 4. Conducenti e pedoni deceduti. Distribuzione delle sostanze nei liquidi biologici.
Figura 5: Alcol. Frequenza nella popolazione alla guida di veicoli.
Figura 6: Intossicazione da alcol e droga. Frequenza nella popolazione alla guida di veicoli.
Figura 7: Droghe nei liquidi biologici. Frequenza nei conducenti intossicati.
Figura 8: Alcol e droga. Frequenza di poliassunzione nei conducenti intossicati.
