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Il punto sulla efficacia del trattamento farmacologico della dipendenza da cocaina

Anna Mellini
Scuola di Specializzazione in Tossicologia Medica
Dipartimento di Fisiologia Umana e Farmacologia
Università di Roma La Sapienza

Come già riportato in questo sito, nell'articolo di Agus et al.: "Cocaina: dipendenza e trattamento", l'uso cronico di cocaina rappresenta un problema sanitario di rilievo primario, essendo condizione frequente e associata a gravi complicanze mediche, psicologiche e sociali. Basti pensare che secondo la Relazione annuale sull'evoluzione del fenomeno della droga nell'Unione Europea e Norvegia del 2002, il consumo di cocaina in questi ultimi anni è andato aumentando e attualmente coinvolgerebbe una percentuale della popolazione generale compresa tra lo 0,5 e il 3,5%⁽¹⁾. Appare, quindi, comprensibile lo sforzo dedicato all'individuazione di strategie di divezzamento dalla dipendenza da cocaina. La terapia farmacologica è parte rilevante di tali strategie e la letteratura scientifica internazionale rende sistematicamente conto dei risultati ottenuti in questo campo dalla ricerca clinica, mirante non solo a sperimentare nuovi farmaci, ma anche a replicare i risultati ottenuti da precedenti studi. La robustezza di un effetto terapeutico è, infatti, determinata dalla sua replicabilità.

E' possibile avere una misura oggettiva della replicabilità di un risultato? La metanalisi è la risposta a questa esigenza; essa è infatti una tecnica statistica quantitativa, che permette di combinare i dati di più studi aventi lo stesso obiettivo, generando un unico dato conclusivo, per rispondere a uno specifico quesito. Questa tecnica risulta utile quando esista incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento, o perché i risultati dei singoli studi non sono univoci, oppure perché i singoli studi sono effettuati su pochi pazienti e, considerati singolarmente, non hanno potenza sufficiente a raggiungere significatività statistica. La combinazione dei dati diminuisce, quindi, l'imprecisione dei risultati dei singoli studi. Il risultato complessivo è espresso con le stesse misure di associazione utilizzate per i singoli studi, p. es., rischio relativo⁽²⁾.

L'adozione della tecnica della metanalisi rende, pertanto, particolarmente interessante l'articolo nel quale Addiction fa il punto sul trattamento farmacologico della dipendenza da cocaina⁽³⁾. In questa revisione sistematica della letteratura sono stati messi a confronto 45 diversi studi, in ognuno dei quali è stata valutata l'efficacia di un farmaco nella terapia della dipendenza da cocaina, utilizzando come parametri di successo terapeutico il mantenimento in terapia del paziente e/o la negativizzazione delle sue urine per i metaboliti della cocaina. E' assai probabile che pochi studi pubblicati siano rimasti esclusi dall'analisi, poiché essi sono stati individuati utilizzando i principali motori di ricerca biomedica: Cochrane Library holdings, ENBASE, MEDLINE, PsycLIT, Biological Abstracts e LILACS. Nella metanalisi in oggetto, per ogni farmaco, sono stati analizzati uno o più studi: nel caso della desimipramina, ad esempio, troviamo dieci studi, mentre per il gepirone, il litio, ecc. un solo studio. Da ogni studio gli autori hanno estrapolato la percentuale dei pazienti per i quali c'è stato riscontro di metaboliti della cocaina nelle urine, oppure la percentuale dei pazienti che hanno abbandonato lo studio, in altre parole il numero dei pazienti per i quali il trattamento si è dimostrato inefficace. Per ogni farmaco, nella tabella di seguito, troviamo il risultato complessivo, frutto dunque di un'unica o di più sperimentazioni. Nella prima colonna della tabella sono riportati i nomi dei farmaci oggetto degli studi. Inoltre, per ogni farmaco sperimentato, è riportato il rischio relativo (RR) per quanto riguarda sia la positività urinaria (nella seconda colonna) sia l'abbandono della terapia (nella terza colonna), con intervallo fiduciale al 95% (riportato in parentesi quadra).

I risultati riportati in tabella appaiono alquanto deludenti: per entrambi gli esiti di trattamento considerati (ritenzione in trattamento e negatività urinaria) nessuno dei farmaci esaminati ha dimostrato una efficacia relativa che si discosti statisticamente dall'unità rispetto al placebo. Insomma, ad un esame statistico stringente, risultano inefficaci. Unica apparente eccezione, i pazienti assuntori di fluoxetina dimostrano una minore tendenza ad abbandonare lo studio (RR 0.53, con intervallo fiduciale 0.32-0.88). E' necessario, però, considerare che questo risultato è derivato da un unico studio e quindi una sua replica è indispensabile per valutarne la reale efficacia. Possiamo concludere che, sebbene la metanalisi abbia validità solo in determinate condizioni di omogeneità degli studi osservati (intervento valutato, esiti considerati, tipologia di pazienti inclusi ecc.) e sia dunque difficile trarre conclusioni certe, i risultati di questo studio di metanalisi dimostrano che, nel trattamento della dipendenza cronica da cocaina, non sussiste l'evidenza di efficacia di nessun farmaco tra quelli studiati.

Farmaco	Positività urinaria	Abbandoni
Desipramine	0.82 [0.60-1.13]	1.33 [0.82-2.15]
Fluoxetine	1.17 [0.52-2.65]	0.53 [0.32-0.88]
Gepirone	1.40 [0.57-3.45]	0.86 [0.46-1.62]
Amantadine	1.01 [0.79-1.29]	1.11 [0.92-1.33]
Bromocriptine	0.82 [0.56-1.21]	1.01 [0.73-1.41]
Carbamazepine	0.92 [0.76-1.10]	0.88 [0.75-1.03]
Disulfiram	0.92 [0.79-1.08]	1.93 [0.82-4.59]
Mazindol	0.99 [0.74-1.32]	0.82 [0.41-1.66]
Lithium carbonate	0.90 [0.67-1.21]
Imipramine		0.81 [0.54-1.22]
Ritanserin		0.85 [0.43-1.66]
Pergolide		1.22 [1.03-1.45]
Naltrexone		1.10 [0.76-1.59]
Phenytoin		0.98 [0.76-1.27]
Risperidone		0.82 [0.66-1.02]

Bibliografia

1. Relazione annuale sull'evoluzione del fenomeno della droga nell'Unione europea ed in Norvegia. Osservatorio Europeo. Bruxelles, 3 ottobre 2002.
2. In statistica, s'intende come rischio relativo il rapporto tra il rischio che un esito, inteso come endpoint dello studio, si verifichi nel gruppo sperimentale (coloro che assumono realmente il farmaco) e il rischio che lo stesso esito si verifichi nel gruppo di controllo (coloro che assumono il placebo). Inoltre, viene solitamente utilizzata, come riferimento, la probabilità del 95% per definire un evento probabile e la probabilità del 5% per definirlo improbabile. E' definibile allora un intervallo del 95%, per il quale un evento ha una probabilità accettabile di verificarsi: tale intervallo si chiama appunto intervallo fiduciale al 95%.
3. de Lima MS, de Oliveira Soares BG, Reisser AA, Farrell M.: Pharmacological treatment of cocaine dependence: a systematic review. Addiction 97: 931-49, 2002.