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Un nuovo studio sul trattamento a mantenimento con buprenorfina in gravidanza
Articolo commentato a cura di Luana Oddi,
Scuola di Specializzazione in Tossicologia medica,
Università di Roma “La Sapienza”

Buprenorphine in pregnant opioid-dependente women: first results of a prospective study.
Lacroix I, Berrebi A, Chaumerliac C, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL & Damase-Michel C.
Addiction 2004; 99: 209-214.

ABSTRACT
(da PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=Search&DB=PubMed)

Aim
To report results on the prospective follow-up of 34 pregnant women exposed to buprenorphine as maintenance therapy were included as early as possible during their pregnancy.

Design and setting
Prospective multicentre study: all pregnant women receiving buprenorphine as maintenance therapy were included as early as possible during their pregnancy.

Participants
The pregnant women were recruited from opiate maintenance therapy centres, general practitioner-networks involved in addiction, maternity hospitals and centres for drug information during pregnancy.

Measurements
Women: drugs and medications consumed, medical and obstetrical events; offspring: withdrawal syndrome, malformation, neonatal disease.

Findings
The buprenorphine-exposed pregnancies resulted in 31 live births, one stillbirth, one spontaneous abortion and one voluntary termination. A neonatal withdrawal syndrome was observed in 13 cases (41.9%) and eight of these babies required opiate treatment. Two neonates had a malformation: a premature ductus arteriosus stricture and a tragus appendix.

Conclusion
Taken together with other prospective studies, no alarming results were observed concerning pregnancy outcomes. However, further data from the comparative prospective study are required to determine whether buprenorphine can be considered as a good alternative to methadone treatment in pregnant women.

COMMENTO

Nel numero di gennaio di Addiction sono pubblicati i risultati preliminari di uno studio francese, relativo al follow-up di 34 donne in gravidanza, tossicodipendenti da eroina, in terapia sostitutiva con buprenorfina. Lo studio multicentrico, è stato possibile reclutando le donne (il più precocemente possibile e comunque prima dell’ottavo mese di gestazione) sia in centri di terapia per la dipendenza da oppiacei che da reparti ospedalieri di maternità.

Gli autori specificano che i dati riportati sono comunque parte di un più ampio studio comparativo buprenorfina versus metadone, ancora non completato anche a causa delle continue inclusioni nel gruppo buprenorfina di nuovi soggetti.

L’importanza di questo studio deriva dalla sua natura prospettica, in quanto gli studi finora pubblicati sull’uso della buprenorfina in gravidanza sono per lo più di tipo retrospettivo (o includono neonati alla nascita, per la valutazione della presenza di segni della Sindrome d’Astinenza Neonatale, NAS), nonché dal numero di soggetti inclusi (più elevato, data la natura multicentrica dello studio stesso) (vedi tab.1).

Per ogni donna furono raccolte informazioni relative a:

• dati socio-demografici;
• anamnesi ginecologica;
• anamnesi tossicologica;
• anamnesi terapeutica;
• esame urine per ricerca metaboliti sostanze psicoattive;

nonché notizie derivanti da un’intervista al ginecologo, psichiatra e/o medico curante di ogni donna. Periodicamente (ogni mese circa) fu programmato un incontro per la valutazione delle condizioni cliniche, e questo sino al momento del parto, quando sono state di nuovo raccolte informazioni sull’uso di droghe e su eventuali eventi di natura medica, insorti prima del parto stesso. Dopo il parto, un pediatra ha registrato i dati relativi ai neonati, ovvero peso alla nascita, l’eventuale presenza di segni e/o sintomi di astinenza, severità della sindrome astinenziale in base alla scala di Finnegan⁽¹⁾ (un adattamento della quale è reperibile presso: http://www.wch.org.au/nets/handbook/media/NASS_1.pdf), malattie neonatali, mortalità neonatale.

Questi i risultati dello studio:

• tutte le 34 donne partecipanti allo studio sin dall’inizio della gravidanza erano sotto trattamento sostitutivo con buprenorfina (prescritta già prima della gravidanza); solo una donna ha interrotto la terapia, alla dodicesima settimana. Durante la gravidanza, il dosaggio medio di buprenorfina è stato di 6.6 ± 4.9 mg/die, range (0,4-32) mg/die e 3.9 ± 4.6 mg/die, (0.1-32) mg/die, rispettivamente all’inizio e alla fine della gravidanza; tale scalaggio è stato effettuato al fine di prevenire la NAS;
• al momento del ricovero, all’esame delle urine 8 (23.5%) donne risultarono positive per cannabis, 6 (17.6%) per benzodiazepine e 2 (5.9%) per eroina; inoltre 22 (64.7%) dichiararono l’uso di tabacco e 3 (8%) di essere alcoliste;
• la lunghezza della gestazione fu di 38.4 ± 2.5 settimane: si registrarono un aborto spontaneo, un’interruzione volontaria di gravidanza ed un nato morto. In quest’ultimo caso la madre aveva interrotto la terapia con buprenorfina alla dodicesima settimana; la donna ammise l’uso (occasionale) di eroina, oltre che di tabacco (10 sigarette al giorno);
• i neonati presentarono un peso medio di 2796 ± 558 g, range (1240-3920) g, ed una lunghezza di 47.4 ± 2.1 cm, (44-52) cm. Come gli stessi autori sottolineano, questi risultati sono sovrapponibili a quelli osservati in neonati di madri sottoposte a trattamento metadonico^(2,3) e buprenorfinico⁽⁴⁾, durante la gravidanza;
• la Sindrome d’Astinenza Neonatale, è stata osservata in 13 bambini (41.9%), 8 dei quali necessitarono di terapia oppioide. Da sottolineare comunque, che 9 dei 13 neonati erano stati esposti in utero ad altre droghe psicoattive (benzodiazepine, oppiacei, cannabis e nicotina). Come evidenziato dagli autori, la percentuale di NAS osservata in questo studio (quasi il 42%), appare inferiore a quella associata all’esposizione al metadone, che in altri studi è compresa tra 50 e 90%^(2,4,5), mentre nel caso dell’eroina varia tra il 79 e il 92%^(3,6). Inoltre, a differenza di uno studio precedente⁽⁷⁾, in cui (seppure su un campione di numero più esiguo) veniva evidenziata una mancanza di correlazione fra la dose media di buprenorfina assunta dalla madre e assenza/presenza di NAS e sua intensità, in questo studio è stata osservata l’insorgenza di NAS nei neonati le cui madri avevano assunto i dosaggi maggiori di buprenorfina.

In conclusione tale studio sembra confermare la validità della buprenorfina come farmaco sostitutivo nella terapia della dipendenza da oppiacei in donne in gravidanza. A conferma di altri lavori precedenti, anche dai risultati di questo studio (benchè preliminari), non sembra trasparire alcuna giustificazione ad attuare, in donne alle prime settimane di gravidanza, un viraggio della terapia da buprenorfina a metadone. Tale pratica esporrebbe la madre al rischio di astinenza, durante il cambiamento di terapia, anche in relazione alla difficoltà di trovare un dosaggio perfettamente equivalente. D’altro canto però questo non dovrebbe indurre ad eccessivi entusiasmi sostenendo invece un passaggio (altrettanto rischioso) dalla terapia metadonica a quella buprenorfinica. Sono evidentemente necessari ulteriori studi di confronto buprenorfina versus metadone; fermo restando che la diffusione di dati di tal genere rimane importante per aumentare la sensibilità verso nuovi approcci terapeutici al trattamento dell’eroinismo in corso di gravidanza.

STUDIO	NUMERO DI DONNE TRATTATE
Reisinger 1997	4
Jernite et al 1999	11
Auriacombe et al 1999	4
Fischer et al 2000	15
Johnson et al 2001	3

Tabella 1 Studi prospettici sulla buprenorfina in gravidanza
(Addiction 2004;99:209-214).

Bibliografia

1. Finnegan LP, et al. Neonatal abstinence syndrome assessment and management. Addictive Disorders and Their Treatment,1975;1:141-158.
2. Fraser AC. Drug addiction in pregnancy. Lancet, 1976;2:896-899.
3. Brown HL, et al. Methadone maintenance in pregnancy: a reappraisal. American Journal of Obstretics and Gynecology, 1998;179:459-463.
4. Lejeune C, et al. Withdrawal syndromes of pregnant drug abusers maintained under methadone or high-dose buprenorphine: 246 cases. Annales de Medecine Interne, 2001;152:21-27.
5. Levy M, Spino M. Neonatal withdrawal syndrome: associated drugs and pharmacologic management. Pharmacotherapy,1993;13(3):202-11.
6. Giles W, et al. Outpatient methadone programme for pregnant heroin using women. Australian and New Zealand Journal of Obstretics and Gynecology, 1989;29:225-229.
7. Fischer G, et al. Treatment of opioid-dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction, 2000;95(2):239-44.