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Caratteristiche cliniche e trattamento dell'astinenza da GHB
Articolo commentato a cura di Generoso Ventre,
Scuola di specializzazione in Tossicologia medica,
Dipartimento di Fisiologia Umana e Farmacologia
Servizio Speciale Antidroga
Università di Roma "La Sapienza" e Policlinico "Umberto I"
Università di Roma “La Sapienza”

Clinical feautures and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. McDonough M, Kennedy N, Glasper A, Bearn J. Drug and Alcohol dependence. 2004; 75: 3-9.

ABSTRACT

Aim
To examine the clinical course of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal and generate management guidelines.

Design
Review and analysis of all published reports of GHB or GHB precursor withdrawal identified from electronic searches.

Findings
In total, 38 cases of GHB withdrawal were identified, 36 of which were from the US. A rapidly deteriorating course into delirium (53% of cases) was typical for heavily dependent users. Symptoms were broadly similar to alcohol withdrawal but often occured earlier in usage with delirium being associated with severe dependence as determined by more frequent ingestion. High dose benzodiazepines were effective in pharmacological management of GHB withdrawal. In benzodiazepine refractory cases withdrawal responded to other sedative agents, mainly pentobarbital or chloral hydrate. No withdrawal seizures but one death was recorded.

Conclusions
GHB withdrawal is potentially life threatening and requires vigorous clinical management, preferably as an inpatient for severe cases.

COMMENTO

In questo articolo sono riportate le principali caratteristiche e presentazioni cliniche dell’astinenza da acido gamma-idrossibutirrico (GHB), e del suo precursore, gamma butirrolactone (GBL). Lo studio è stato possibile raccogliendo, attraverso ricerche su Medline e Psychinfo, 38 casi di astinenza da GHB e GBL, provenienti da centri di emergenza e unità neuropsichiatriche degli Stati Uniti (36 casi), Regno Unito (1 caso), Italia (1 caso), nel periodo compreso tra gennaio 1990 e agosto 2002 .

Per ogni soggetto furono raccolte informazioni relative a (tabella 1 e tabella 2):

• età
• modi e tempi di somministrazione del GHB/GBL
• anamnesi tossicologica
• esame urine per ricerca di metaboliti e sostanze psicoattive.

VARIABILI DESCRITTIVE	MEDIA E RANGE
ETA’(anni)	31 (18-57)
DOSE ASSUNTA/DIE (quantità stimata in grammi)	GHB:48 (18-100) GBL:27 (10-60)
ANNI D’USO	1,3 (0,2-4)
TEMPO DI DURATA DELL’ASTINENZA (giorni)	9 (3-15)

Tabella 1 - Analisi descrittiva degli episodi astinenziali correlati al consumo di GHB e GBL (N=38 casi; 23 uomini, 15 donne)

	N° CASI ( %)
CONFERMA TOSSICOLOGICA DI INGESTIONE DI GHB 4	(11%)
POSITIVITA’PER ALTRE SOSTANZE D’ABUSO: Nessuna Alcol Cannabis Benzodiazepine Altre (metamfetamine, LSD, oppiacei, fenobarbitale)	19 (66%) 4 (14%) 3 (10%) 3 (10%) 3 (10%)

Tabella 2 - Aspetti tossicologici correlati al consumo di GHB (N=38 casi)

I sintomi astinenziali erano simili a quelli determinati dall'alcol e comprendevano principalmente tremori, tachicardia, agitazione, delirio e allucinazioni. Comparivano entro 24 ore dall'ultima assunzione (con variabilità individuale da 1 a 200 ore) con una durata media di 9 giorni. In più della metà dei casi (20 su 38 casi) si registravano episodi allucinatori e di delirio. La minima quantità giornaliera di GHB capace in questo gruppo di determinare astinenza, era di circa 18 g. (pari a 9 cucchiai da te' colmi) e, considerando che la quantità somministrata per il trattamento dell'alcolismo è di 3,5 g/die⁽¹⁾, appare evidente come l'astinenza da GHB comparisse molto velocemente e con estrema facilità, con sintomi astinenziali molto spesso imprevedibili.
La terapia dell’astinenza da GHB si avvaleva principalmente della somministrazione di benzodiazepine, benché siano state utilizzate in combinazione con altri farmaci. Nei casi di maggior severità, con delirio e allucinazioni, veniva effettuata un’intensa terapia a base di benzodiazepine nel 91% dei casi (diazepam o lorazepam per via parenterale), associata ad altri farmaci (82% dei casi) quali antipsicotici, anticonvulsivanti e barbiturici (tabella 3)

FARMACO	NUMERO DEI CASI ESPRESSI IN %
ANTIPSICOTICI ANTICONVULSIVANTI ( Valproato, gabapentin, carbamazepina) BARBITURICI (Fenobarbitale) CLORALIO IDRATO TRAZADONE TIAMINA BACLOFEN CLONIDINA PROPRANOLOLO PROPOFOL BROMOCRIPTINA	15 (43%) 8 (21%) 7 (18%) 3 (8%) 3 (8%) 3 (8%) 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%) 1 (3%) 1 (3%)

Tabella 3 - Farmaci utilizzati insieme alle benzodiazepine nel trattamento dell’astinenza da GHB (N=38 casi)

La dose media di benzodiazepine, in equivalenti diazepam, utilizzata per il trattamento dell’astinenza da GHB, era di circa 335 mg. con range terapeutico che oscillava tra 20 e 2655 mg.
Dei 38 casi esaminati soltanto 3 risultavano refrattari alla terapia con benzodiazepine, necessitando quindi di altri agenti farmacologici (pentobarbitale in 2 casi e cloralio idrato in 1).
Venivano riportate inoltre in 5 casi complicazioni mediche legate all’astinenza, come sepsi, mioglobinuria, encefalopatia, e un unico decesso, preceduto da contrazioni muscolari generalizzate⁽³⁾.

Dalla lettura e dall’analisi di questa rassegna che Drug and Alcohol Dependence dedica all’argomento, si possono trarre le seguenti conclusioni:

1. L’abuso di GHB può associarsi a quadri di grave dipendenza, con comparsa di sintomi astinenziali già dopo brevi periodi di consumo. L’uso della sostanza con frequenza uguale o minore alle otto ore tra un’assunzione e l’altra, si associava a delirio e allucinazioni durante l’astinenza in metà dei casi riportati. Il quantitativo minimo giornaliero di GHB capace, nei casi riportati, nel determinare un quadro astinenziale, era di circa 18 g (9 cucchiai da te’ colmi).
2. La velocità, la durata e gravità dell’astinenza giustificherebbe un trattamento energico con benzodiazepine. La dose utilizzata può variare considerevolmente e viene correlata in base all’entità dei sintomi astinenziali e del consumo di GHB. L’equivalente di oltre 300 mg nelle 24 ore di diazepam veniva somministrato nei pazienti ricoverati presso unità di terapia intensiva⁽⁴⁾.
3. La necessità di utilizzare nel trattamento astinenziale da GHB altri presidi farmacologici (barbiturici ed anticonvulsivanti) in quei casi ove i sintomi astinenziali persistano nel tempo e siano refrattari alla somministrazione di 150 mg. o più di diazepam nelle 24 ore di trattamento.

Ciò che viene sottolineato dall’analisi di questo articolo è la potenzialità tossicomanigena di questa sostanza. D’altra parte due studi clinici condotti nel 1996⁽¹⁾ e nel 2001⁽²⁾, in cui il GHB veniva inserito in un programma terapeutico per il trattamento dell’alcolismo già individuarono che il 10-15% dei pazienti sviluppava dipendenza. La stessa percentuale veniva rilevata dal California Poison Control System nel 1999. Nel 2001 venivano registrati su un sito Internet riguardante il GHB, ben 184 casi di dipendenza raccolti attraverso 33 stati americani⁽³⁾ . Secondo il Drug Abuse Warning Network (DAWN), negli Stati Uniti, i trattamenti d’emergenza per abuso di questa droga, sono aumentati da 56 nel 1994 a 4969 nel 2000.
Questi studi sembrano fornire elementi predittivi del forte allarme connesso con la diffusione dell’uso ricreativo del GHB, anche se la pericolosità del derivato GABAergico deve essere sempre correlata all’associazione che se ne fa con altre sostanze, come alcol, amfetamine, metamfetamine, ketamina⁽⁵⁾.

Bibliografia:

1. Addolorato G., Castelli E., Stefanini G.F., Caputo F., Marsigli L., Bernardi M., Gasbarrini G., 1996. An open multicentric study evaluating 4-hydroxybutyric acid sodium salt in the medium-term treatment of 179 alcohol dependent subjects. GHB Study Group Alcohol Alcohol 31, 341-345.
2. Gallimberti L., Spella M.R., Soncini C.A., Gessa G.L., 2000. Gamma-hydroxybutyric acid in the treatment of alcohol and heroin dependence. Alcohol 20, 257-262.
3. Dyer J.E., Roth B., Hyma B.A., 2001. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann. Emerg. Med. 37, 147-153.
4. Craig K., Gomez H.F., Bania T.C., 2000. Severe gamma-hydroxybutyrate withdrawal: a case report and literature review. J. Emerg. Med. 18, 65-70.
5. Freese T.E., Miotto K., Cathy J.,2002. The effects and consequences of selected club drugs. J.of Substance Abuse Treatment. 23,151-156.