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Eroina come farmacoterapico: novità dalla letteratura

Se l'esperienza svizzera della somministrazione controllata di eroina ai soggetti dipendenti da questa sostanza ha avuto un sicuro merito, questo consiste nella riproposizione della eroina come potenziale farmaco d'uso terapeutico, sollecitando a riprendere gli studi sulla farmacologia della eroina troppo a lungo considerata nulla più di un profarmaco della morfina.

A tal proposito, degno di nota è uno studio pubblicato recentemente e concernente la farmacocinetica dell'eroina nell'uomo in confronto a quella della morfina⁽¹⁾. L'utilizzo di soggetti di studio dipendenti dall'eroina ha permesso di rispondere al quesito se il destino del farmaco somministrato ad alte dosi (fino a 210 mg per via endoarteriosa) fosse omologabile a quello già osservato per dosi inferiori a 20 mg in soggetti non dipendenti. La risposta è positiva essendo stata ottenuta una emivita arteriosa di 2.4 min. per l'eroina a fronte di una emivita di 88 min. per la morfina. I risultati di questo studio vanno tuttavia ben oltre questa pur interessante conferma. Innanzi tutto, lo studio suggerisce che per circa il 35% l'eroina è rapidamente deacetilata a monoacetilmorfina in circolo (da enzimi sierici ed eritrocitari) o nei tessuti periferici (extraepatici e renali). Negli stessi compartimenti la monoacetilmorfina è a sua volta deacetilata a morfina per circa il 26%. Ne consegue che per 90-100 minuti dalla somministrazione di eroina i compartimenti periferici continuerebbero a rilasciare morfina in circolo.

Di grande interesse è poi la comparazione degli effetti farmacologici prodotti dalla somministrazione di eroina e di morfina in questi soggetti. La somministrazione di 66 e 200 mg di morfina a due dei soggetti provocò eritrodermia e prurito generalizzati della durata di 10 minuti e in uno di essi anche una broncocostrizione tale da richiedere la somministrazione di broncodilatatori. Questi effetti non furono mai osservati negli stessi soggetti dopo somministrazione di eroina e probabilmente richiedono alte concentrazioni ematiche di morfina. Infatti la iniezione di 200 mg di morfina in 2 minuti produceva una concentrazione al picco di circa 15 mol/L, mentre la stessa dose di eroina iniettata nel giro di 15 secondi produceva una concentrazione di morfina al picco di 1-2 mol/L. Ciò ha indotto gli autori dello studio ad affermare che, ad alte dosi, l'eroina è meglio tollerata della morfina in quanto produrrebbe minori concentrazioni al picco della morfina stessa. Si potrebbe pertanto essere tentati di affermare che l'eroina è certamente un profarmaco della morfina ma a lento rilascio e tale quindi di minimizzare almeno alcuni degli eventi avversi prodotti dalla somministrazione intravasale di morfina. La migliore tollerabilità acuta dell'eroina potrebbe essere quindi la spiegazione (o una delle spiegazioni) del perché il suo abuso ha soppiantato quello di morfina. Se le cose stanno così, perchè non riconsiderare la possibilità dell'uso dell'eroina come analgesico?

Il trattamento iniettivo con oppiacei: ulteriori contributi al dibattito

Come noto, in Gran Bretagna fin dal 1926 è permesso prescrivere oppiacei per via iniettiva ai soggetti dipendenti. Negli anni venti e trenta l'oppiaceo prescritto era prevalentemente la morfina, negli anni sessanta l'eroina e successivamente il metadone. Le Guidelines on Clinical Management raccomandano l'uso della via iniettiva come ultima risorsa in pazienti con una lunga, complicata e intrattabile storia di dipendenza da oppiacei. Attualmente non più del 1,7% di tutte le prescrizioni per il trattamento della dipendenza da oppiacei riguarda l'eroina per via iniettiva e un ulteriore 9% il metadone per la stessa via. Il rimanente 90% è costituito da metadone orale. Per quanto riguarda l'eroina, la dose generalmente prescritta si aggira attorno ai 200 mg/die, piuttosto lontana dai 500 mg/die dell'esperienza svizzera.

Una così lunga esperienza dovrebbe essere stata sufficiente per definirne l'eventuale efficacia, ma evidentemente non è questo il caso se Addiction ha accettato la pubblicazione di un articolo dal titolo: "Injectable opiate maintenance in the UK: is it good clinical practice?"⁽²⁾. A questo articolo sono seguiti interventi di specialisti assai autorevoli che mettono ulteriormente a fuoco limiti e vantaggi di questa modalità terapeutica^(3,4). Un aspetto importante sottolineato dalla Zador è che una così lunga pratica non ha generato nessuno studio sufficientemente robusto da fornire evidenza scientifica in favore o contro questa pratica e pertanto la decisione se prescrivere eroina si è essenzialmente basata su ragioni ipotetiche, emotive e morali, oppure su attitudini ed esperienza clinica del terapeuta. Gli argomenti usati dai partecipanti al dibattito scontavano del resto questa mancanza di dati oggettivi essendo fondamentalmente di natura logico-deduttiva. La forza delle ragioni emotive e morali nel contrastare la somministrazione terapeutica di eroina è ben esposta nell'intervento di Jaffe quando ricorda come ben 35 anni di efficacia del metadone orale a mantenimento nel ridurre sia l'uso dell'eroina che la mortalità ad esso connesso non abbia scalfito la certezza di molti americani che tale trattamento consista nel sostituire una dipendenza con un'altra.

Non si può quindi non condividere le conclusioni sia di Zador che di Strang che è tempo di cominciare una seria sperimentazione sulla reale efficacia del trattamento con oppiacei a mantenimento per via iniettiva.

Biografia

1. Rentsch KM, Kullak-Ublick GA, Reichel C, Meier PJ, Fattinger K. Arterial and venous pharmacokinetics of intravenous heroin in subjects who are addicted to narcotics. Clin Pharmacol Ther. 2001 Sep;70(3):237-46.
2. Zador D. Injectable opiate maintenance in the UK: Is it good clinical practice? Addiction. 2001 Apr;96(4):547-53.
3. Deabate. Debate on the prescribing of injectable drugs to addicts. Addiction 2001 Apr; 96(4): 555-565.
4. Commentary. In defence of the British system of injectable diamorphine prescription. Addiction 2001; 96: 1405-1407.