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Il fentanil come sostanza d'abuso

Marco Borghesan
Dipartimento di Fisiologia Umana e Farmacologia
Servizio Speciale Antidroga
Università “La Sapienza” e Policlinico “Umberto I” - Roma

Un articolo apparso il 27/04/2004 sul sito on line della CNN ha richiamato l’attenzione sulla diffusione illegale di un “lecca-lecca” venduto dagli spacciatori, al prezzo di 20 dollari, sotto il nome di perc-a-pop. Le analisi di laboratorio hanno rivelato che il principio attivo presente nel “lecca-lecca” era il fentanil, sostanza nota da tempo sia agli anestesisti che ai tossicologi.
Il fentanil [N-(1-fenetil-4-piperidil)propionanilide] è un analgesico narcotico introdotto in commercio, circa 30 anni fa, come preanestetico per uso endovenoso in fiale da 2-20 ml sotto il nome di Sublimaze e a tutt’oggi largamente usato in Europa e negli Stati Uniti d’America come analgesico (per il trattamento del dolore cronico/oncologico) e/o anestetico in procedure chirurgiche. La sua potenza (si calcola che sia 80 volte superiore a quella della morfina) cosi come la sua rapidità d’azione e la breve durata hanno contribuito alla sua rapida diffusione. La somministrazione di 50-100 µg di prodotto per via endovenosa provoca analgesia e rapida perdita di coscienza⁽¹⁾. La concentrazione media per raggiungere un effetto analgesico è di 1-3 µg/L. Nei casi di suicidio o di morti accidentali le concentrazioni medie erano di 8-5 µg/L⁽²⁾.
Rispetto alla morfina, farmaco che è stato sostituito dal fentanil durante le procedure chirurgiche, l’incidenza di fenomeni di amnesia incompleta, ipotensione, ipertensione è più bassa e la durata della depressione respiratoria è più breve. È commercializzato in formulazioni per uso endovenoso, per uso transdermico (cerotti: Duragesic), per uso transmucoso (lecca-lecca per somministrazione orale⁽³⁾ con indicazione sedativa, ansiolitica e analgesica per uso pediatrico e pazienti oncologici). Per via transmucosa una dose di solo 0,5-1 mg produce analgesia di breve durata con sedazione e una leggera depressione respiratoria⁽¹⁾. L’uso di dosi superiori ai 15 mg/kg è stato associato all’insorgenza di vomito, prurito ed, occasionalmente, depressione respiratoria⁽⁴⁾. Dopo una rapida distribuzione ai tessuti, il fentanil è ridistribuito nell’albero circolatorio e trasformato in metaboliti inattivi nel fegato, preponderantemente attraverso una N-dealchilazione. Circa l’80 % della dose è escreto nelle urine entro 72 ore dalla somministrazione. Meno dell’8% è escreto immodificato^(1,5). Dopo somministrazione endovenosa, il fentanil ha dimostrato una clearance di 0,67 + 0,15 l/min, un volume di distribuzione allo “steady state” di 287 + 79 l e un’emivita finale di eliminazione di 425 + 102 min⁽⁶⁾. A causa della mancanza di analogia strutturale con la morfina, la sostanza non viene riconosciuta dai test immunoenzimatici (EMIT) normalmente utilizzati per lo screening degli oppioidi⁽³⁾.
Come per gli altri analgesici oppioidi, l’uso continuativo del farmaco determina lo sviluppo di fenomeni di tolleranza e dipendenza. L’effetto euforizzante del fentanil ha condotto, già alla metà degli anni 70, ad un’abuso della sostanza, soprattutto tra gli anestesisti e il personale medico che hanno un facile accesso ai farmaci. Uno studio⁽⁷⁾ del 1983 identificò il fentanil come la più frequente sostanza d’abuso tra gli anestesisti. A partire dal 1979, i laboratori clandestini hanno iniziato a produrre e riversare sul mercato illegale una molecola derivata dal fentanil, l’alfa-metilfentanil. Conosciuta come China White o eroina sintetica, la molecola causò un notevole numero di decessi e condusse in America alla sua classificazione nella scheda 1 delle sostanze sotto controllo. Ciò determinò l’immissione sul mercato illecito di nuovi derivati del fentanil tra cui il 3-metilfentanil. Questa molecola circa 6000 volte più potente della morfina (si stima che la sua minima dose letale (DL) sia di soli 250 mcg⁽⁸⁾) causò in Pensilvania⁽⁹⁾, dove la molecola era stata per la prima volta sintetizzata, 19 decessi⁽¹⁰⁾.
Da allora il fentanil ricompare periodicamente nelle cronache per la peculiare caratteristica di dare origine a delle piccole epidemie di decessi che sono limitate sia geograficamente che per il periodo temporale che interessano. Nel periodo tra gennaio ed aprile del 1992 un cluster di morti per fentanil fu rilevato nel Maryland: 28 casi di decessi furono attribuiti al coabuso di fentanil e di altre sostanze (22 casi con morfina/codeina, 17 casi con cocaina, 10 casi con alcol) e 2 casi di decesso per uso del solo fentanil. Nello stesso periodo si ebbero dei decessi correlati al fentanil in California, Massachusetts, Carolina del Sud.
Nell’arco di 16 mesi tra il 1996 e il 1997 in Svezia altri nove casi di morti furono attribuite al fentanil usato come sostanza da taglio nelle pasticche di anfetamine⁽¹¹⁾. La ragione dell’uso del fentanil come sostanza da taglio resta ignota ma è probabile che questa miscela rappresenti un tentativo di emulare ciò che avviene nello Speed (miscela di eroina e cocaina) ossia ridurre l’effetto deprimente del fentanil sul sistema nervoso centrale con uno stimolante (anfetamina)⁽¹¹⁾.
La morte di uno studente di medicina a New York, segnalato sul New York Times nel novembre del 96 ha riportato l’attenzione su questa forma d’abuso⁽³⁾.
Nel 2000 sono stati segnalati negli USA 576 casi di abuso di fentanil negli ospedali americani. Il numero è salito a 1506 casi nel 2002 (fonte CNN). Questi ed altri dati indicano che il fentanil, come farmaco d’abuso, sta progressivamente crescendo di popolarità sia in America⁽¹²⁾ che in Europa⁽³⁾. Ciò dovrebbe costituire un campanello d’allarme per i medici e le autorità competenti: la somministrazione di fentanil o dei suoi derivati (alfentanil, sufentanil) prevede la presenza di un medico che abbia a portata di mano l’antidoto e un kit per la rianimazione. Appare quindi evidente come l’uso ricreazionale di tale molecola sia particolarmente pericolosa. La presentazione clinica di un’overdose da fentanil include una profonda depressione respiratoria, bradicardia, ipotensione, rigidità della muscolatura (compresa la muscolatura respiratoria), nausea, vomito e convulsioni. Il trattamento di una tale condizione prevede una rianimazione cardiopolmonare con ventilazione meccanica e notevoli dosi di naloxone.

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