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Nota redazionale - Dopo gli interventi programmati, si è sviluppata una vivace discussione tra il pubblico e i relatori, la cui registrazione presenta ampie lacune in interventi fuori microfono, per indecifrabilità dei dati di identificazione degli interlocutori, ecc. A costo di una serie di non sequitur si è preferito utilizzare tutto il materiale disponibile introducendo volta per volta le necessarie avvertenze.

Intervento di parte non identificata

Non voglio entrare nel merito dei problemi che potrebbe suscitare l'adozione dell'eroina somministrata a scopo terapeutico, immagino cosa potrebbe accadere. Voglio dire che se l'eroina è stata provata su migliaia di pazienti, il metadone è stato provato su milioni di pazienti e si è visto che la sua validità è nel modo in cui viene applicato, e non una validità generica. Vediamo prima con il metadone e poi cosa succede con l'eroina, a parte che tutti quelli trattati con l'eroina sono anche sotto trattamento metadonico. In secondo luogo bisogna cambiare un po' il modo di operare, perché si perde una gran quantità di tempo per esempio a stabilire il dosaggio del sostitutivo e poi non c'è il tempo per gli interventi più importanti. Per esempio, c'è il problema di chi tutti i giorni deve fare il viaggio per andarsi a prendere il metadone: gente che lavora, chi fa il fornaio, chi fa il trasportatore, quindi va risolto il problema del metadone in consegna e facciamoli venire una volta alla settimana.

Allora tutta questa preoccupazione qual'è. In sostanza, se disgraziatamente succede qualche incidente per intossicazione di qualcuno, non abbiamo modo di uscirne. Occorre una normativa seria e non quelle linee guida fissate dalla 94 che non servono a nessuno, solo a confondere.

Intervento di parte non identificata

Vorrei domandare a coloro che sono antiproibizionisti come agirebbero dentro il carcere. In effetti un detenuto, quando entra in carcere tossicodipendente attivo, dopo un po' passa da una dipendenza da droghe a una dipendenza da alcol. Quindi il Sert non funziona perché l'alcol dentro il carcere non è considerato come un tossico illecito.

Se non ci fosse al suo fianco una persona o alcune persone di unità di strada che sono pronte a sostenerlo per fargli capire l'importanza del mondo e del reinserimento nella società, che sono pronte a fargli capire che quella non è la soluzione della sua vita, che cosa rimane al tossicodipendente che esce dal carcere, che quando esce ritorna a farsi....

Praticamente noi gli daremo l'eroina gratis, perché nel momento che l'eroina si dà controllata... quando il detenuto esce dal carcere e ritorna nel giro, quella è la sua realtà. Io la vedo tutti i giorni questa realtà, il detenuto ha la speranza di uscire e di potersi fare. Allora quando esce e torna a farsi che facciamo, gli diamo l'eroina gratis, lo ributtiamo nel più basso stato sociale che esista, tanto se muore…...

Valenzi

In un posto come questo, dove fondamentalmente ci si dovrebbe incontrare per unirsi, per valutare le possibilità che abbiamo in mano, sembra invece che si stia su livelli opposti. Mi pare che nessuno, ma neanche il più demagogico antiproibizionista che vuole vedere autorizzata la somministrazione di eroina, abbia detto che questa eroina vada somministrata nella maniera in cui intende lei: tanto è vero che se c'è da dire qualcosa a questo proposito - io sono nel Comitato Scientifico Nazionale - è perché tutte le pezze d'appoggio che vengono portate sono caratterizzate dal fatto che la somministrazione di eroina deve essere l'ultima strategia, dopo che tutte le altre strategie siano state rese possibili e disponibili e abbiano fallito.

Mi sembra invece che ci sia quel grave danno, che del resto ho subìto anch'io in passato, di essere molto affascinati dal proprio ruolo. Io pure quando - risale al '78 - mi hanno messo una bottiglia davanti con una strana poltiglia sul fondo che doveva essere agitata prima dell'uso ed io dovevo somministrare questa sostanza di cui non conoscevo niente, ero stato scelto, perché avevo esperienza di pronto soccorso e... non avevo altre specialità, ero il medico di pronto soccorso che aveva fatto tante esperienze, che era stato in chirurgia, in camera operatoria, di tutto, guardia attiva, pronto soccorso cittadino con le ambulanze, avevo insomma un'esperienza di quello che era buono per tutte le stagioni: in fin dei conti non lo voleva fare nessuno, i tossicodipendenti venivano con un decreto affidati agli ospedali e mi offrirono questa "cosa" se mi interessava. Per un'antica curiosità, per il desiderio di conoscere tutto della medicina, accettai e poi da lì forse o mi ci sono "rimbambito" dentro, oppure come penso, vi ho trovato un qualcosa di gratificante sia sul piano scientifico che sul piano del rapporto umano.

Davanti a questo problema [quello cioè di chi esce dal carcere] non credo che si debba pensare: come sta facendo lei, che cosa gli vogliamo fare? Lei vuole che chi fa i Sert non conosca il problema di chi viene dimesso o esce dal carcere alle 18,30 quando quasi tutti i servizi sono chiusi e quando si deve andare a ringraziare chi fa territorio nel senso vero della parola? Lei sa che io ho fatto l'esperto regionale e quando abbiamo creato una unità che si chiama "Carcere e comunità", che faceva parte di un certo giro di riduzione del danno quando ancora questa era fuori dalla portata di tutti, lo sa lei qual era il più grosso problema della Regione Lazio? il trasporto del maritozzo o del supplì che si andava a comprare e se era sufficiente lo scontrino fiscale o se bisognava fare un documento di accompagno. Tanto per capirci, avevamo trovato una comunità iscritta all'albo regionale, la quale si prestava a mettere un letto, una doccia e a dare da mangiare a chi uscendo dal carcere non trovava nessuno, salvo l'opportunità di andare a rubare: essa metteva a disposizione il suo progetto regionale e la Regione, il funzionario deputato a occuparsi di questa cosa, diceva sì, ma allora iniziava il calvario di una burocrazia che imponeva che la canna fumaria non si può mettere perché dovrebbe essere 280x570, il forno a microonde non ne parliamo, il frigorifero deve essere distinto in carne, pesce e latticini.... allora andiamo a comprare, andiamo tutti da Franchi (per chi è pratarolo cioè del quartiere romano Prati, come me ) a comprare la porzione di pesce lesso ecc., ma da Franchi alla comunità terapeutica, come lo portiamo questo pacchetto? perché essendo soldi spesi dallo Stato e di cui abbiamo tutti un grande rispetto, era indispensabile la rendicontazione con un documento fiscale e via così. Allora Franchi mi vende due supplì, mi fa lo scontrino e poi la bolla di accompagno... Guardate che io purtroppo non sono cresciuto, sono rimasto col cervello piccolo e mi ricordo solo le cose che ho visto personalmente: questa è stata una delle più grosse diatribe della Regione Lazio, rispetto al problema di 9 miliardi delle nostre tasse che venivano spesi per poter produrre una società migliore, dove il problema della bolla di accompagno dei supplì prevaleva sull'interesse e sui dettati costituzionali. Vi risparmio il fatto che in una casa che era stata data alla comunità l'altezza del palazzo era per ogni piano di m. 2,97 e non rientrando nei 3 metri necessari per ottenere il certificato di abitabilità, non sapevano come fare; allora io gli ho suggerito di grattare 3 cm di intonaco e alla fine abbiamo dato questi famosi supplì dentro appartamenti che non avevano intonaco sulla superficie!

Io vorrei che queste cose si capissero e che ognuno le sapesse, perché le battaglie civili che sono state fatte da chi oggi viene individuato come l'avvelenatore pazzo scatenato, quello che vuole portare l'eroina, che ha un patrimonio alle spalle in cui cerca di sollecitare l'interesse su tutto. Lasciano però fermo il fatto che la formazione e l'aggiornamento li fa l'Università, non un "don qui" e un "don là", un'associazione qui e una là. Occorre che incominciamo a dare delle regole perché sono stati spesi dalla Regione Lazio miliardi per fare formazione da tanta gente che non aveva un diploma: intendiamoci, fa sempre bene il confronto, ma allora si chiama confronto, non corso di aggiornamento post-universitario.

Cominciamo a collaborare con il volontariato che non è solo ben accetto ma sollecitato e rispettato da tutti, intendendosi però su quali sono le rispettive finalità: per me l'ho già detto, era semplicissimo, cioè le linee guida della riduzione del danno nell'istituzione pubblica sono le leggi dello Stato e le conoscenze scientifiche. Punto. Non posso fare altro, è inutile che mi si dice che esco o non esco; anzi, il mio servizio è uscito, per la verità mi hanno fatto uscire "Rinviato a giudizio per spaccio", e come sono uscito io è successo di tutto. Adesso sono rientrato e il servizio riuscirà un'altra volta. Com'è che sono rientrato? E' un po' un gioco di parole, ma per chi conosce i fatti un gioco di parole non molto divertente. E allora rientriamo ognuno nelle proprie funzioni. I servizi pubblici facciano quello che è dei servizi pubblici, si integrino con grande senso di responsabilità con le associazioni deputate a svolgere certe funzioni. Ha ragione Barra, come si fa a pretendere di essere un servizio pubblico se non si fa sanità attiva, se non si fa fare la doccia alle persone che arrivano di notte e ne hanno bisogno, come fa un pronto soccorso ospedaliero. Ognuno faccia quello che è possibile in una visione civile della convivenza, non in una visione di destra o di sinistra: la contrapposizione fra destra e sinistra mi pare che non paghi nessuno, perché alla fine si rovesciano gli elementi ed alla fine non si sa più chi è di destra e chi di sinistra.

Domanda di parte non identificata

Una domanda per il Dr. Valenzi. Il Ministro attuale della Sanità sta rivedendo la normativa sui farmaci antidolorifici, ecc.: ci rientrerà anche il metadone?

Valenzi

C'è un decreto del ministro che si chiama "Rideterminazione dei criteri minimi dei servizi per le tossicodipendenze" che è stato visto e rivisto, ce n'è qualche copia in giro più o meno ridotta, più o meno comprensibile, più si va avanti e più sembra che questo sia un altro di quei giochi a tipo battaglia navale: "colpito e affondato". Invece di rimettere a posto e di dare un senso a questa rete di servizi, di assistenza, di cui si parla tanto, sembra che in fin dei conti basti sostituire la parola "possono" a "devono", per cui i Direttori Generali saranno ben contenti che esca un decreto ministeriale con sopra scritto "possono a loro giudizio" invece che "devono entro 30 giorni": e questi sono i meccanismi del "colpito" e "affondato" della battaglia navale.

Contro risposta incomprensibile e altro intervento di parte non identificata

Valenzi

Mi scusi, se ho capito bene, lei è un'infermiera? La questione che sta ponendo lei è un problema del medico responsabile del servizio. Lei ha, al contrario, un grosso problema da affrontare ogni giorno: di essere la persona che il tossicodipendente, il paziente, ogni giorno incontra obbligatoriamente, quindi la sua presenza e le sue capacità di empatia con il paziente sono quelle che daranno struttura al servizio; ci possono essere psicologi in gambissima, medici competenti, protocolli interessantissimi, ma la professionalità dell'infermiere nelle strutture pubbliche è insostituibile e senza dubbio è quella che dà struttura al servizio, perché alla fine è quella con cui il paziente parla tutti i giorni, magari 5 minuti, 1 minuto. Magari questo rapporto è conflittuale, magari ci litiga, ma si ricordi che il confronto che ha l'infermiere con il paziente non ce l'avrà mai nessuno, perché è un confronto fondamentalmente di tipo, sembrerebbe, passivo, ma è invece attivissimo: quanto più lei sente di fare nursing, tanto più lei non si preoccupi, aiuterà in una maniera incredibile la guarigione, se possiamo così chiamarla, di quell'individuo, o almeno la sua crescita personale e sociale.

Questa poi dell'interpretazione delle leggi, ripeto che non spetta a lei, perché la sento molto accorata su questa cosa. Lei fa parte di una struttura che si basa molto sul concetto di "staff," molto in gruppo per parlare al plurale, non credo che sia diventata matta come me che parlo al plurale majestatis; se questa struttura si sente gruppo, lei ha già conquistato un livello lavorativo e professionale superiore. Noi abbiamo l'obbligo, è previsto dalla Costituzione, di fare arrivare la struttura, la società che serviamo e noi stessi al miglior livello possibile e raggiungibile, non dobbiamo essere i sostituti del Padreterno. Quello che lei solleva è un problema grosso, la confusione serve a strumentalizzare sicuramente le situazioni, a dargli un carattere che queste non hanno, quando si vuole radicalizzare il problema. Quello dell'affido non si chiama affido, noi dovremmo avere nei servizi, se vogliamo svolgere anche questo tipo di funzione, un medico di medicina di base che prescrive il metadone per 8 giorni. Se ce l'abbiamo lo possiamo fare, non c'è nessun pericolo, lo dice la legge, voglio vedere chi è che lo può contestare.

Certamente, se noi una cosa prescritta la tramutiamo in cosa affidata e se questa cosa affidata la diamo, come spesso succede, in boccette di succhi di frutta e le sigilliamo con un tappettino di sughero e ne diamo mezzo "fiaschetto", anziché dare flaconi monodose sigillati con sopra la scritta "Metadone all'1‰, veleno - Sig. ……… terapia del giorno…", allora nessuno può dire niente. Ma se tutto avviene nella confusione più totale, partendo dalla confusione creiamo confusione. Noi abbiamo visto gente che dava bottiglie da mezzo litro di metadone. Allora certamente quella non è terapia. In scienza e coscienza, se il magistrato scopre qualcuno, se i carabinieri vanno in giro chiedendo, forse un ragionevole dubbio di non starsi a comportare in maniera etica, soprattutto professionale e soprattutto con un pragmatismo scientifico corretto, direi che sorge.

Vediamo come si è agito a Firenze, dove poi è fallito tutto per altri motivi. A Firenze c'era il Sert che faceva i tesserini, ogni medico aveva 3-4 pazienti con le farmacie affidatarie. Si faceva la ricetta, il soggetto andava dal suo medico il quale faceva un affidamento alla farmacia, la quale aveva una ricetta che per un certo periodo di tempo consentiva le consegne presentando il cartellino. Si ricordi che i servizi per le tossicodipendenze SAT con il primo decreto sul metadone sono nati perché si potesse permettere al paziente di studiare e lavorare, dovevano essere territoriali e vicino all'abitazione, uno per ogni circoscrizione. Se questa era la funzione - nessuno ha detto che sono altre le funzioni, salvo il DM 444 che ha aumentato il numero delle funzioni - se questa è la funzione non ci vuole niente a fare programmi personalizzati che permettono a quella persona di andarsene con i genitori sabato o domenica a sciare, o di accompagnare la madre al paese, non vedo perché no. Tutto deve essere riferibile, ripetibile e a richiesta dimostrabile, perché se no diventa un piacere a me, uno a te e una bella scampagnata, e noi non facciamo gli interessi del paziente.

Intervento di parte non identificato

Vorrei dire che l'esenzione dal ticket per il metadone è solo per flaconi da 20 mg, quindi un paziente che prende 100 mg al giorno viene grosso modo a spendere 50.000 L. Soltanto pochi possono accedere...

Valenzi

Se lei si fa fare l'esenzione dal ticket per patologia, quello che dice lei non avviene: bisogna, ripeto, stare attenti a non dare interpretazioni personali. Si va nella propria azienda, si chiede alla persona competente, si fa fare il certificato, e come si danno i pannoloni perché è un diritto, così si può dare il metadone perché è un diritto e un dovere terapeutico. Ma io non vorrei fermarmi sul metadone, di più o di meno ticket, volevo rispondere ancora alla infermiera la quale ha un dovere di grandissimo impegno, che è quello di rendersi conto che essa è centrale nel SSN come figura: purtroppo gli infermieri hanno la colpa di non valutarsi perché hanno ancora l'idea di essere dei sottoposti del medico. Sono professionisti, sono infermieri professionali da quando ci sono le lauree brevi, che comincino a tirare gomitate, gli spazi si creano anche così.

Agnoletto

Come Valenzi ha fatto l'esempio dei maritozzi, bignè, ecc., voglio fare un esempio molto attuale ed è questo. In Lombardia le unità mobili ad oggi, dopo che sono attive da almeno 5 anni, non possono avere sull'unità mobile il Narcan. Per quale motivo? Perché il finanziamento dell'unità mobile dipende dall'Assessorato ai servizi sociali, la disponibilità del Narcan invece dipenderebbe dall'Assessorato alla sanità: i due Assessorati non si sono messi d'accordo fra di loro, per cui non vi è la disponibilità del Narcan e di fronte ad una overdose l'operatore rimane assolutamente impotente. Parliamo pure di grandi sistemi, ma questo è un problema concreto: e non da sei mesi, ma da ben 5 anni.

Io personalmente non mi considero antiproibizionista, non sono per la legalizzazione dell'eroina, ma sono perché vi sia uno strumento terapeutico in più come potrebbe essere la somministrazione controllata di eroina; come medico, so perfettamente che posso utilizzare diversi farmaci per una stessa patologia a seconda della persona che ho davanti, della sua storia umana e clinica. Cambiando argomento e riprendendo un intervento, se parliamo del carcere, qua ci sono migliaia di cose che devono essere realizzate. C'è un decreto congiunto sanità-giustizia sulla disponibilità del metadone in carcere, che è come se non ci fosse, non funziona: non funziona nemmeno a Rebibbia, dove il mantenimento metadonico (mi spiace, so di toccare equilibri della Regione Lazio e del Comune molto delicati) è disponibile solo e unicamente per persone in AIDS conclamato e solo nel centro clinico. Il medico del Sert di Rebibbia sostiene che non può garantirlo ad altri per mancanza di personale; non entro nel merito se tale giustificazione sia valida o meno, mi limito a riportare una fotografia.

Insomma, c'è un decreto sul mantenimento metadonico in carcere e il 70% delle carceri non provvede a questo mantenimento; e quando il metadone c'è, è disponibile per pochissime persone in AIDS conclamato. Se vogliono uscire dal centro clinico, dove non possono farsi da mangiare per conto loro, debbono andare nel raggio e affrontare la crisi di astinenza poiché il metadone nel raggio non gli viene dato. Inoltre, quei pochi che hanno a disposizione il metadone sono obbligati a scalare con dei programmi rigidi, questo avviene a Rebibbia, a Poggioreale, a Marassi.

Altro problema: quando la gente esce dal carcere vi è la carenza del personale e dei servizi per il reinserimento sociale. Ma prima ancora c'è tutto il circuito della custodia attenuata che non funziona e non possiamo dire che funzioni solo perché abbiamo realtà come Rimini, Solicciano, Giarre, tanto per dire quelle che ho girato, che rispondono ai bisogni di un numero minimo di detenuti tossicodipendenti.

Ma desidero affrontare anche un'altra questione. Per limitarmi a dei fatti storici, penso ai tre della "banda dell'AIDS" di Torino che erano in AIDS conclamato e sono morti tutti entro un anno e mezzo dall'ultimo episodio: costoro non avevano più nulla da perdere nella vita. Se per quelle persone fosse stata disponibile una comunità di accoglienza, anziché esser lasciate per strada, e una somministrazione di eroina per i pochi mesi di vita che avevano ancora davanti, forse non avrebbero commesso altri reati. In tali situazioni estreme l'eroina può essere uno strumento in più. Non sto sostenendo indiscriminatamente la sua somministrazione; e ancora: l'eroina non va contrapposta al metadone, io credo che la proposta dell'eroina possa essere uno strumento per coloro che non stanno neanche dentro ai programmi di mantenimento metadonico; non certo da distribuire a chiunque. Non è il farmaco che è buono o cattivo, ma dipende dall'uso terapeutico che se ne fa; dopodiché si può dire: "in questo momento i servizi italiani non sono ancora pronti, abbiamo da fare ancora tanti passi per arrivarci, mettiamo prima a regime quello che c'è". D'accordo, però non affrontiamo il problema in termini ideologici: chi è a favore e chi contro l'eroina. Qui si tratta di averla disponibile nella farmacopea per percorsi terapeutici importanti, rivolti a un target estremamente limitato.

Ultima questione. Credo che il periodo del proibizionismo contro l'alcol negli Stati Uniti abbia dimostrato, in modo assolutamente preciso, come quel tipo di politica sia totalmente fallimentare.

Il problema non è che abbiamo di fronte dieci persone tutte uguali, tutte sane, tutte che fanno una vita splendida e noi decidiamo che a uno di loro, dato che lo vogliamo far soffrire, noi somministriamo l'eroina. La realtà è che abbiamo di fronte uno che si buca da dieci anni, che ha tentato più volte di smettere, che fa una vita di merda, perché non ha casa, vive per strada, si è beccato l'HIV, l'epatite B o C, si "sbatte" tutto il giorno unicamente per procurarsi la sostanza, l'eroina tagliata, a rischio di overdose (l'osservatorio epidemiologico del Lazio ci dice che il 50% dei decessi dei ragazzi eroinomani sono dovuti non alla sostanza, ma alle modalità con cui l'assumono). A 20 anni un ragazzo che fa uso di sostanza corre un rischio di morte dieci volte maggiore rispetto ai coetanei, per questa persona, in quel periodo della vita, forse l'eroina può essere un aiuto: forse, perché può capitare, come è successo a molte delle persone inserite nel programma in Svizzera, che non dovendo più sbattersi tutto il giorno per procurarsi la sostanza e avendo la giornata vuota davanti, si pongano una domanda sul senso della loro vita, il che apre una possibilità di aggancio per un trattamento psicologico mirato al reinserimento sociale. Penso, come ho già spiegato, ad un servizio ad altissimo soglia di accesso, ma rivolto in basso.

Non si è d'accordo con questo, benissimo; ma non mi si dica che l'eroina fa male, questo lo sappiamo tutti. Mi si dica cosa si fa a quel ragazzo che in comunità non ci sta, che è scappato, che è nelle condizioni che ho descritto; che cosa si propone oggi, non tra 6 mesi quando magari è morto di overdose? Questa è una domanda etica a cui come medico devo rispondere vedendo cosa posso fare per la sua salute, e invece ci si limita a dire: non si deve fare. Siamo capaci tutti di dire non si deve fare; credo che sarebbe l'affermazione che firmerebbero tutti quelli che sono qui presenti, ma non abbiamo risolto il problema di quel soggetto. Lui continua a farsi, o lo mettiamo in un letto di contenzione e lo leghiamo insieme ad altre decine di migliaia di persone - e qualcuno l'ha anche proposto - oppure devo porre la domanda: in quel momento, per lui, dato che del metadone non gliene frega più niente, l'ha utilizzato per anni - e questo è il target che è stato inserito nel progetto svizzero - a questa persona che ha un nome, un cognome, una faccia, lei che cosa propone oltre a dirgli che l'eroina fa male? Non voglio essere provocatorio, ma gli va a proporre di smettere di bucarsi rincorrendolo al suo funerale? Ma lei crede che a un medico faccia piacere sostenere che in alcuni casi è meglio somministrare eroina? Non ho una storia di antiproibizionista: però dico che se in questo modo si sono ridotte le overdosi, se qualcuno è riuscito a vivere più a lungo e, aggiungo, se qualcuno è sopravvissuto quel po' di più che gli è stato utile per poter utilizzare i nuovi farmaci contro l'AIDS, ho fatto solo una cosa buona. Dopodiché a una persona sana, ventenne, ecc., stia tranquilla che l'eroina non gliela do perché fa male; e neanche ad uno che si buca da 6 mesi o 1 anno e che non ha fatto nessun tentativo di disintossicazione. Ma qui stiamo parlando di quelli che stanno morendo e che le hanno tentate tutte; stiamo parlando unicamente di quella fetta di popolazione. Sull'utilità di tale intervento su queste persone, misuro l'eticità del mio comportamento, non su delle affermazioni generali.

Nei vostri servizi avrete avuto anche persone che non ci sono state dentro né col metadone né con altro, e che poi avete saputo che erano morte per overdose: oppure tutte si sono salvate?

Valenzi (?)

Le abbiamo avute perché c'era ancora la filosofia di non più di 30 mg....

Barra

E' chiaro che quando uno parla deve tener conto di come può essere interpretato. Veramente, lungi da me l'intenzione di parlar male dei colleghi che operano nei Sert, tra l'altro sono tutte persone che conosco. Mi domando come è nato questo equivoco, e mi domando se è quello che riceve che è prevenuto, e a me sembra che lo sia. Tra l'altro è stata fatta un'affermazione di grande violenza, quella di dire: lei si faccia la sua unità di strada che io mi faccio il Sert; che è un'affermazione volgare, che non accetto, che dimostra come l'interlocutore non conosca quello che viene fatto a Villa Maraini e come sia prevenuto. Io non ho niente contro i colleghi dei Sert, ho invece qualcosa da ridire su chi organizza i Sert e non rispetta la legge che prevede l'apertura 24 ore su 24, facendo un'omissione di atti di ufficio che ancora nessun Procuratore ha rilevato - ma è come Tangentopoli, prima o poi arriverà. Ce l'ho con i Sert che non aprono in funzione delle esigenze degli utenti, ma più in funzione delle esigenze degli operatori, come è stato denunciato prima da Valenzi; e ce l'ho con quei Sert che per anni hanno mandato messaggi come non te ne posso dare più di 30 mg, perché la circolare dell'assessore... addirittura il consiglio di amministrazione della USL aveva fatto una delibera che non si poteva dare più di 30 mg, con una certa confusione di ruoli.

Marcozzi

Io sono un medico che da sempre prescrive metadone, non sono un medico dei Sert, non sono in pianta organica di nessuna associazione, sono un medico di fiducia, di medicina generale, che prescrive metadone. Il metadone può essere prescritto per 8 giorni, può essere prescritto con una collaborazione con il Sert o senza una collaborazione con il Sert, il paziente ha diritto a prendere anche le 6 boccette da 100 mg senza pagare una lira, se ha il tesserino di esenzione perché paziente tossicodipendente in cura, e quindi non paga neanche le 6.000 della ricetta. Il problema è che su 3000 medici di medicina generale nel comune di Roma, a fare questa cosa qui non siamo che in 3.

Poi c'è un secondo problema: come Agenzia Comunale abbiamo convocato gli organi competenti di rappresentanza dei farmacisti e abbiamo mostrato loro quali sono le leggi dello Stato che devono rispettare: qui non c'è da fare nessuna obiezione di coscienza, sul metadone; è un farmaco come gli altri, che se prescritto non può che essere consegnato al paziente al più tardi nelle 24 ore. Ognuno deve sapere che può richiedere questo al farmacista, e se questi non lo facesse è perseguibile e passibile anche di pene pesanti.

Bignami

Dopo questo dibattito molto interessante sul modo di funzionare dei Sert, sul carcere, sul metadone, sulle possibilità e i limiti della somministrazione controllata di eroina, vorrei invitare a estendere la discussione ad altri argomenti trattati negli interventi iniziali e ad altri ancora che possano interessare i partecipanti.

Intervento di un operatore di Bergamo non identificato

Con un cammino di una difficoltà incredibile, anche di tipo semantico, si sta andando verso i dipartimenti delle dipendenze patologiche. Naturalmente questo ha creato un grosso conflitto fra gli psichiatri, perché le dipendenze patologiche sono quasi tutte inquadrate nel DSM-IV [4a edizione del Manuale Diagnostico-Statistico dell'Associazione degli Psichiatri Americani] e precedenti e sono appannaggio degli psichiatri, con una certa confusione di poteri. Adesso arrivano questi, essi dicono, danno il metadone, com'è che si interessano di tutto?

Sicuramente nel futuro la medicina delle farmacodipendenze diventerà la medicina delle dipendenze patologiche. Credo che questa sia una specialità, un perfezionamento, che dovrà essere messa in moto perché le competenze necessarie sono tante e le persone che se ne interessano devono avere un animo sociale, conoscenze sociali, di strategie, di management, un po' come tutti, ma in questo caso in modo del tutto particolare.

Nel mio servizio stiamo creando un piccolo gruppo che si interessa di tabagismo, e anche qui c'è il discorso della prevenzione che è della medicina scolastica, ma che dovrebbe essere anche del Sert perché non si fa terapia, se non si fa prevenzione. Esiste anche qui la necessità di trovare dei gruppi di auto-aiuto, che sono storicamente importanti; quindi costruire queste cose non è molto semplice, soprattutto nelle istituzioni pubbliche dove tutto è fatto clandestino. Un buon pensatore che immagina una cosa, magari di provenienza chissà da dove, legge un lavoro e dice "questo l'avevo pensato", va avanti un po' e poi crea, perché ci sono tanti spazi aperti, con talmente tante assenze, che poi da pioniere non è difficile creare .... il difficile è poi mantenere, dar corpo, far diventare sanità.

Una volta nel mio servizio noi avevamo vari gruppi di mutuo aiuto: gli alcolisti anonimi in famiglia, quelli ricoverati, gli alcolisti anonimi come gruppo esterno e poi avevamo nel servizio un gruppo che si interessava specificatamente dell'alcol. Allora un consigliere della nostra amministrazione disse: accidenti, tutta questa roba? bisogna riorganizzarla. No, assolutamente no, perché così funzioniamo: se abbiamo due pazienti in più salta tutto, anche perché poi esce fuori che l'anonima alcolisti non vuole essere identificata, per cui non si può iscrivere all'albo regionale - questo tanto per parlarvi dei problemi veri, quelli di tutti i giorni. Sicuramente il problema della dipendenza da tabacco, il tabagismo, deve essere preso in considerazione, come il gambling, cioè la dipendenza da gioco d'azzardo che adesso è tornata un'altra volta sulla cresta dell'onda con le macchinette del poker; noi come Sert a Bergamo abbiamo un gruppo che si interessa di gambling che è in convenzione con il Casinò di Campione d'Italia che gli manda i pazienti. Gente che sta tutto il giorno lì, gli mancano i soldi; gente che gira lì intorno e vengono spediti a questa unità operativa che tenta il recupero. Quindi il futuro c'è.

La cosa importante è quella di non scavalcarsi e danneggiarsi l'uno con l'altro. Da noi per esempio la cardiologia ha fatto un gruppo per il tabagismo ricorrendo a cartelli a colori: toglietemi questo nemico, butta la sigaretta; e ne sta facendo un altro la broncopneumologia. Allora diventeranno amici o saranno nemici? Credo che alla fine diventeremo una cosa sola perché in un dipartimento delle dipendenze patologiche facciamo un gruppo che studia insieme, che porta avanti questo discorso ognuno per la sua competenza (di farmacologia, di neurofisiopatologia, ecc.), senza rubare quelle degli altri.

Da questo impulso ad agire deve partire tutto il resto. Se noi non capiamo bene da dove si deve partire e in che ordine si deve procedere, poi ci scontriamo con i limiti delle iniziative spontanee: finito l'interesse finisce tutto. Invece credo si stia costruendo una rete professionale di interessi reciproci: alla fin fine la scienza è stata sempre sostenuta da qualcuno che era desideroso di praticarla al di là dei politici.

Intervento di parte non identificata

Io penso che abbiamo una fortissima eredità culturale che ha portato ad una divaricazione la quale fa parte proprio della coscienza di massa: la demonizzazione estrema di tutto quello è dipendenza da sostanze illecite e, viceversa, la tolleranza, o addirittura l'approvazione, per quelle che sono le dipendenze da sostanze lecite alimentate da tutti i meccanismi che sappiamo, dalla pubblicità lecita dell'alcol, dalla pubblicità indiretta per il fumo che va avanti indisturbata.

In sostanza chi si droga con la cocaina, l'eroina, l'ecstasy, è un dannato e magari merita di morire. Chi invece fuma dove c'è un divieto o se non proprio guida in stato di ubriachezza, in un certo grado di ebbrezza alcolica, viene tollerato o peggio, addirittura. Chi rispetta il divieto di fumare in certi posti è un fesso e un rompiscatole; chi si preoccupa di salire in macchina se il guidatore è un po' brillo, è un coniglio poco sportivo che non vuole affrontare i rischi della vita.

Questa differenza fra i modelli incorporati dei due tipi di dipendenza, essendo spesso quella da sostanze lecite molto più grave di quella da sostanze illecite, perché fumo di tabacco e alcol producono danni molto gravi, è una cosa che richiederà uno sforzo, un lavoro culturale molto intenso: e fin che questi tipi di consenso non saranno modificati, sarà molto difficile l'azione di chi cerca di far qualcosa sul versante della sanità.

Intervento di parte non identificata

In un seminario si è detto: dovremmo riuscire a far sì che come chi ha in bocca una sigaretta negli Stati Uniti diventa portatore di uno stigma sociale negativo, così chi non usa il profilattico diventa anch'esso portatore di uno stigma sociale negativo.

Cioè, è stato usato l'esempio di come è cambiata la visione mass-mediatica del fumo negli Stati Uniti proprio per far capire quali sono i rinforzi di immagine rispetto a questi comportamenti. In quel caso veniva portato il discorso delle donne e dei giovani: non so se sia condivisibile o meno l'ipotesi su questi soggetti che di per sé non sono al vertice della scala sociale e che pertanto i meccanismi di stigmatizzazione li vivono con un momento di ritardo. Se in qualche modo per il giovane fumare significa diventare adulto e per la donna significa emancipazione sociale relativamente ad un'oppressione di genere, la nuova percezione sociale di stigma, come avviene per tanti altri casi, viene incorporata più tardi rispetto a chi sta nell'alto della scala sociale. Quindi rimane vittima della cultura precedente chi non è in cima a questa scala: risulta pertanto comprensibile che la coda del fenomeno sociale e culturale di esaltazione di chi fuma, sia più dura da scorticare tra le donne e tra i giovani.

Mi sembra di poter dire che su questo c'è ancora un divario notevole tra gli Stati Uniti e l'Italia, nel senso che da noi non è ancora diffusa la stigmatizzazione sociale negativa di chi fuma; anzi, in molti ambienti, fumare è ancora visto come un elemento se non di elevazione sociale, però poco ci manca.

A questo aggiungo il fatto strutturale: non dimentichiamo l'interesse di mercato e non dimentichiamo lo scandalo sollevato un mese e mezzo fa e fatto scomparire immediatamente dai media, su quel potere di controllo che la Philip Morris aveva relativamente ai politici italiani e ai giornalisti che lavorano nel campo della sanità. La questione è scomparsa immediatamente dai giornali, il sito non è stato più disponibile, mentre il livello di investimento per tenere alto un meccanismo mediatico a favore del fumo resta sempre elevatissimo.

Intervento di parte non identificata

Una piccola osservazione riferita a quando si è parlato di abbassare lo status del fumatore. A proposito dell'esperienza statunitense di innalzare lo status del non fumatore, un'organizzazione che si chiama "Non smoking generation" che fa persino concerti pop per non fumatori, usa lo stesso fascino irrazionale che è alla base della propaganda del fumo e dell'alcool a tipo Camel Trophy o come nelle pubblicità del whisky sempre con grandi firme, grandi personaggi.

Un'altra considerazione: chi consuma droga legale fa un danno solo a se stesso e alla propria famiglia, chi consuma droga illegale, per i meccanismi che ben conosciamo, attenta al patrimonio altrui, per questo la gente è più preoccupata dai consumatori di droga illegale.

Intervento di parte non identificata

Il tossicodipendente attualmente è l'unico malato in Italia che non ha portafoglio. Che cosa vuol dire? Come diceva prima Barra, vuol dire che è il responsabile anche del fallimento delle cure su se stesso. Nella Sanità oggi qualsiasi persona che va a fare un esame di diagnostica o comunque un qualsiasi intervento è portatore di una quota di denaro che in parte è il suo ticket, se lo paga, mentre il resto è la cifra riconosciuta per la prestazione; il tossicodipendente, invece, è un vuoto a perdere, non ha portafoglio, e questo è uno dei motivi per cui le aziende non hanno nessun interesse a fare dei servizi efficienti, mancano sempre i soldi per i servizi e anche il privato sociale è in grande difficoltà. Barra qualche tempo fa ha sollevato in maniera un po' scandalistica quanto veniva pagato per ogni tossicodipendente, che nella sua struttura era qualcosa come poche migliaia di lire: quindi questo fa sì che il tossicodipendente è un malato di serie zeta.

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