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Uso del NALTREXONE nella tossicodipendenza da oppiacei in Campania*

A. Loffreda1, G. Falcone1, G. Motola1, F. Mazzeo1, M. Iacobelli2, P.A. Ferrari2, F. Rossi1

1 Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sez. di Farmacologia "L Donatelli ", Facoltà di Medicina e Chirurgia, Seconda Università degli Studi di Napoli, via Costantinopoli 16, Napoli, Italia
2Crinos S.p.A. , Villaguardia (CO), Italia

* Hanno partecipato allo Studio i seguenti Medici: B. Aiello (Ser.T C.mare di Stabia; NA); V. Biancolillo (Ser.T Benevento; BN); A. Borrelli (Ser.T Torre del Greco; NA); A. D'Amore (Ser.T Aversa; CE); V. Forcellino (Ser.T Salerno; SA); S. Del Tufo (Ser.T ex distretto 46; NA); A. Guaragna (Ser.T Mater Dei; NA); P. Iannuzzi (Ser.T Pozzuoli; NA); F. Romano (Ser.T Avellino; AV); C. Siragusa (Ser.T Caserta; CE); G. Sirico (Ser.T S.Antimo; NA); L. Stella (Ser.T Nola; NA); P. Vicedomini (Ser.T Nocera Inferiore; SA).

Come ben noto, il naltrexone è un antagonista oppiaceo a lunga emivita attivo per somministrazione orale. La sua proposizione nel trattamento di disassuefazione della dipendenza da eroina è fondata su solidissime basi psicocomportamentali: l'impedimento che esso causa nell'apprezzare le proprietà di rinforzo positivo dell'eroina dovrebbe condurre ad estinzione il comportamento di assunzione. Purtroppo, alla prova dei fatti il naltrexone non si è dimostrato così efficace e le conclusioni a cui in molti sono giunti è che il trattamento metadonico a mantenimento è più efficace nel mantenere drug-free i soggetti eroinomani. Il motivo della minore efficacia del naltrexone consisterebbe nella ridotta compliance, in altri termini, nell'alto tasso di abbandono del trattamento. Se questo è il punto, strategie atte a mantenere in trattamento il paziente dovrebbero portare ad una rivalutazione dell'efficacia terapeutica del naltrexone.

Numerosi gruppi di ricerca stanno appunto investigando quali strategie risultino più efficaci nel mantenere i pazienti in trattamento con naltrexone. Così in un recentissimo studio pubblicato dall'Arch Gen Psychiatry, Carroll et al. (1) notano un incremento della ritenzione in trattamento con naltrexone attraverso la elargizione di premi (buoni per l'acquisto di beni di consumo) ad ogni controllo delle urine risultato negativo. Degno di nota il fatto che la partecipazione di un familiare alle sedute terapeutiche migliorava sia la compliance del paziente che l'armonia familiare.

Il coinvolgimento familiare nel processo terapeutico integrato (trattamento farmacologico, psicoterapia, ecc.) appare un elemento di grande importanza nel mantenere i pazienti in trattamento con naltrexone anche nello studio che qui di seguito pubblichiamo. Degno di nota è il fatto che in tale studio il coinvolgimento familiare raggiunge l'elevatissima percentuale del 75% dei 350 casi esaminati. Parimenti elevatissimo è da considerarsi il tasso di ritenzione in trattamento di ben l'80%.

Vi è una spiegazione al concorso di tali virtuose circostanze? Gli autori doverosamente sottolineano l'importanza di elaborare strategie globali di intervento, che coinvolgano quindi anche i familiari del soggetto dipendente. Ma forse vi è qualcosa di più e il punto di partenza per cercarlo potrebbe essere nel più sorprendente dei dati offerti dallo studio, anzi nella motivazione stessa dello studio: diversamente da quanto avviene nel resto d'Italia, in Campania il naltrexone è il farmaco preferito dagli operatori per il mantenimento dello stato drug-free. Qual è il motivo di tale popolarità? In Campania più che altrove vi è forse una resistenza del tessuto familiare ai guasti della tossicodipendenza tale da permette al soggetto un più alto grado di motivazione a smettere? E' una ipotesi che parte dalla premessa che i cosiddetti soft determinants socio-culturali della tossicodipendenza non sono poi così soft e potrebbero essere particolarmente rilevanti nel determinare l'esito delle terapie di divezzamento.

  1. Carroll KM, Ball SA, Nich C, O'Connor PG, Eagan DA, Frankforter TL, Triffleman EG, Shi J, Rounsaville BJ. Targeting behavioral therapies to enhance naltrexone treatment of opioid dependence: efficacy of contingency management and significant other involvement. Arch Gen Psychiatry 2001 Aug;58(8):755-61

Indice

  1. Introduzione
  2. Materiali e metodi
  3. Analisi statistica
  4. Risultati
  5. Discussione
  6. Bibliografia
Introduzione

La tossicodipendenza è una malattia cronica recidivante, che coinvolge, oltre al singolo individuo, l'intera società (2,4). Essa ha assunto in questi ultimi anni dimensioni progressivamente crescenti con una diffusione epidemiologica simile a quella delle malattie infettive endemiche e colpisce in modo prevalente e drammatico l'età giovanile. La tossicodipendenza è una patologia non più riferibile a particolari classi sociali, ma interclassista, che si instaura progressivamente con l'uso continuato di sostanze stupefacenti (2,4,9). La somministrazione continua e ripetuta di eroina o di un altro oppioide determina, da un punto di vista neurobiologico, una profonda alterazione del metabolismo e della funzione di diverse classi di sistemi neurotrasmettitoriali e di recettori non soltanto a livello nervoso centrale, ma anche in altri apparati (5,8-9,11,24,25). A queste modificazioni l'organismo tenta di opporsi elaborando risposte che corrispondono ai fenomeni di assuefazione che possono essere considerati come la risposta compensatoria omeostatica alle significative e complesse alterazioni metaboliche indotte dall'assunzione continua del farmaco (5,8-9,11). La tossicodipendenza da oppioidi può essere trattata attraverso l'applicazione di diversi protocolli terapeutici, i cui risultati sono difficilmente valutabili e raffrontabili, poiché ogni metodo è mirato al trattamento di pazienti differenti e difficili da comparare (4,7,15,19). Coloro che hanno consumato droghe per periodi protratti tendono a preferire gli interventi terapeutici di tipo farmacologico, mentre i soggetti il cui rapporto con la droga ha avuto inizio da meno tempo sono più disponibili ad interventi di carattere psicosociale (3,12-13). Tra le opportunità terapeutiche per il trattamento della dipendenza da oppiacei, l'impiego di antagonisti degli oppioidi endogeni ha una collocazione ben precisa, dovuta alle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche della molecola impiegata, il naltrexone (6,10,14,16-17). Questo è un derivato ciclopropilico dell'ossimorfone, sintetizzato nel 1965 e utilizzato in clinica circa un decennio più tardi nel mantenimento dello stato drug-free in soggetti eroinopatici preventivamente disintossicati (17-18,21-22). Dal 1985 il naltrexone è presente in commercio e impiegato nella pratica clinica nel mantenimento dello stato drug-free da oppiacei in soggetti dipendenti da queste sostanze (17,21). Pur non esplicando attività sul craving, il naltrexone viene utilizzato nei tossicodipendenti eroinomani da poco disintossicati, con caratteristiche clinico-tossicologiche e socio-relazionali selezionate. I confronti fra l'efficacia del trattamento metadonico e quella del trattamento naltrexonico sono stati oggetto di un continuo dibattito (23). Il percorso terapeutico potrebbe comprendere un primo periodo con l'utilizzazione di agonisti (metadone) degli oppiacei, indirizzato alla stabilizzazione della tossicodipendenza, e un secondo periodo con l'uso di antagonisti oppiacei (naltrexone), teso al rafforzamento degli obiettivi ottenuti e all'evitamento della recidiva (21). Il naltrexone utilizzato da solo o in sequenza con altri tipi di trattamento, secondo diversi protocolli terapeutici, consente di gestire con maggiore sicurezza la fase drug-free dei programmi di decondizionamento dall'uso di oppiacei, periodo nel quale l'eroinopatico deve riacquisire uno stile di vita non supportato dall'effetto di sostanze esogene che ne modificano lo stato dell'umore (21). Dalla valutazione dei dati sul consumo dei farmaci presso i Servizi per le Tossicodipendenze della Campania, è risultato che il naltrexone è il farmaco preferito dagli operatori per il mantenimento dello stato di drug-free. Pertanto, partendo da questa osservazione, il Centro di Farmacoepidemiologia della Sezione di Farmacologia e Tossicologia del Dipartimento di Medicina Sperimentale della Seconda Università di Napoli ha condotto il presente studio allo scopo di valutare i parametri che orientano la scelta del protocollo terapeutico, ricercare la causa dell' elevata prescrizione esterna di naltrexone in Campania, identificare il ruolo della famiglia nella gestione della tossicodipendenza e valutare l'eventuale connessione tra questi fattori e l'elevata prescrizione esterna di naltrexone.

2. Materiali e metodi

La realizzazione dello studio è stata possibile con la collaborazione dei Ser.T uniformemente distribuiti sul territorio campano e attraverso la compilazione di un questionario articolato in tre sezioni: la prima in modo da avere informazioni sull'età del paziente, sul grado di istruzione, sull'attività lavorativa svolta, sulla situazione nei confronti di eventuali provvedimenti penali, sulle condizioni di salute del paziente e le eventuali patologie concomitanti (epatiti, infezioni HIV, bronchiti, polmoniti etc.); ulteriori notizie venivano raccolte sulle sostanze d'abuso utilizzate e su precedenti tentativi di disassuefazione. La seconda sezione era articolata in modo da avere informazioni sull'ambiente familiare del tossicodipendente, sul grado di istruzione, sull'attività lavorativa svolta dai genitori, sul grado di collaborazione della famiglia nel recupero del paziente tossicodipendente. Attraverso la terza sezione si chiedevano notizie sul grado di motivazione del paziente alla disassuefazione attraverso l'uso del naltrexone, sulle capacità di mantenere uno stato di drug-free, sulla posologia utilizzata e sulla durata del trattamento con naltrexone. Inoltre, venivano richieste notizie su eventuali terapie integrative (psicoterapia, sostegno operato dallo psicologo e terapia sintomatica), e infine, su eventuali effetti collaterali comparsi durante il trattamento e sulla sede del trattamento (Ser.T e/o domicilio). Lo studio, della durata di un anno, è iniziato nel mese di dicembre del 1997; sono stati arruolati 350 pazienti e per essi sono stati previsti dei follow-up mensili. La proposta di terapia con naltrexone è stata fatta a tutti i pazienti presentatisi al servizio, per i quali fosse possibile intraprendere un programma terapeutico strutturato; ai pazienti è stato richiesto il consenso scritto e sono stati chiariti le ragioni dello studio e i rischi connessi alla terapia. Per tutti i pazienti è stato previsto un controllo tossicologico periodico.

3. Analisi statistica

Alla conclusione dello studio è stata effettuata una elaborazione statistica elementare per ognuna delle variabili elencate sulla scheda raccolta dati.

4. Risultati

L'analisi delle schede ha fornito dati molto interessanti. I pazienti, di età media di 27 anni erano in prevalenza di sesso maschile (94%) (Fig.1). Il 45 % ha conseguito un diploma di scuola media inferiore, il 27 % un diploma di scuola media superiore (Fig.2). Il 56 % non ha un occupazione stabile (Fig.1). Il 65 % ha una buona situazione giudiziaria e l'87 % dei pazienti si trova in una buona condizione di salute (Fig.2). Le sostanze d'abuso più utilizzate sono risultate l'eroina (69 %) ed eroina/cannabinoidi (23 %). L' 88 % dei pazienti ha avuto precedenti tentativi di disassuefazione ma solo il 69% ha presentato un'alta motivazione all'interruzione dell'uso di oppiacei. A consigliare o spingere alla disassuefazione è risultato per il 38 % il medico del Ser.T, per il 28% è stata una scelta personale e solo nel 18 % dei casi a spingere alla disassuefazione è stata la famiglia (Fig.4). L'81 % dei tossicodipendenti proviene da famiglie di operai con un basso grado di scolarità (53%) (Fig.3). Alta è risultata la collaborazione e partecipazione della famiglia nel recupero del tossicodipendente (75 %) (Fig.4). Il grado di motivazione al trattamento con naltrexone è risultata elevato (62 %) e con una buona capacità di mantenimento dello stato di drug-free (60 %) (Fig.5). Per quanto riguarda il protocollo terapeutico, il naltrexone è stato somministrato alla dose di 50 mg/die nel 73 % dei casi, con psicoterapia di sostegno nel 55% (Fig.6). Non sono stati osservati effetti collaterali indesiderati (94 %) ed è stato praticato un controllo tossicologico delle urine nel 96 % dei casi. Il 63 % dei pazienti è stato trattato presso il Servizio di recupero del tossicodipendente di appartenenza ed il 37 % presso il domicilio con affidamento alla famiglia (Fig.6). Un inversione di tale tendenza è stata osservata nei mesi più avanzati di trattamento con naltrexone. Dei 350 pazienti arruolati il 20 % ha abbandonato lo studio già ai primi mesi del trattamento.

5. Discussione

Dai dati raccolti si evince che la percentuale di pazienti arruolati dai vari Ser.T in Campania che hanno collaborato a questo studio, è in prevalenza di sesso maschile (94 %). Ciò è in contrasto con i dati del Nord-Italia, da cui si documenta un quasi uguale rapporto numerico tra i due sessi (maschi 55 % e donne 45 %). Ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che in Campania, così come nelle altre regioni meridionali, vi è una minore diffusione di sostanze stupefacenti tra le donne, che inoltre raramente si rivolgono ai Ser.T e/o altre strutture pubbliche operanti nel campo della tossicodipendenza.
Dei 350 soggetti tossicodipendenti arruolati, una larga percentuale è di giovane età (età media 26,6 anni) e proviene da famiglia di operai. Da questi dati sembrerebbe che il fenomeno droga interessi solo bassi ceti sociali, ma non è così. Tossicodipendenti provenienti da famiglie più abbienti, infatti, preferiscono rivolgersi alle strutture non pubbliche (cliniche private e/o centri di recupero) per la disassuefazione (13). Inoltre, dei pazienti arruolati, il 62 % ha aderito volontariamente al trattamento con naltrexone mostrando un'alta motivazione all'interruzione dell'uso di oppiacei (69 %). Ciò è importante in quanto il naltrexone, non presentando effetti collaterali rilevanti (94 %) e/o pericolosità di utilizzo, ha permesso un più completo ed efficace approccio al paziente tossicodipendente (1,24). I nostri dati evidenziano, infatti, che in un elevato numero di pazienti il naltrexone ha consentito un prolungato stato di drug-free (80 %). Inoltre, la percentuale di soggetti rimasti in condizioni di drug-free alla sospensione del trattamento è rimasta elevata (75 %), a differenza dei pazienti che hanno abbandonato la terapia nei primi mesi di trattamento, per i quali è stata osservata una recidiva in circa il 90 % dei casi , in accordo con alcuni dati della letteratura (12,14). Potremmo anche affermare che una volta accettata la terapia e quindi proseguita correttamente per almeno sei mesi, lo stato di drug-free si mantiene nel tempo (18). I pazienti posti in terapia hanno affiancato ad essa anche programmi psico-sociali con buona compliance, rimanendo inseriti nel proprio contesto sociale, in genere con una normale attività lavorativa. Questi pazienti non sono stati costretti ad interrompere le relazioni affettive ed il loro recupero è potuto avvenire nel tessuto sociale in cui vivevano, in accordo con i dati della letteratura (1,16), anche perchè nel protocollo da seguire è stata richiesta la collaborazione attiva della famiglia; dai nostri dati, infatti, alta è risultata la collaborazione e la partecipazione della famiglia nel recupero del tossicodipendente (75 %). Soltanto il 37 % dei pazienti è stato in trattamento presso il proprio domicilio, ma questo nei primi mesi di trattamento; un inversione di tale rapporto, infatti, è stata osservata nei mesi più avanzati di trattamento con il naltrexone. I migliori risultati sono stati ottenuti, inoltre, con l'associazione del trattamento alla psicoterapia e riabilitazione e con la collaborazione dei familiari del paziente per la somministrazione del farmaco come viene per esempio raccomandato da Corral et al.(3). A nostro parere il trattamento con naltrexone va impiegato allo scopo di stabilire con il tossicodipendente una relazione terapeutica come punto di partenza per un trattamento psicoterapeutico-riabilitativo, in grado di mantenere e rafforzare uno stile di vita lontano dalla "droga", una volta raggiunta la condizione di drug-free (26). Il naltrexone non va considerato come rimedio fine a se stesso, ma va inserito in un protocollo più completo (20). E' importante, infatti, sapere utilizzare il periodo di terapia al fine di riconsiderare positivamentele situazioni affettive, relazionali, sia sociali che lavorative del soggetto. A tal proposito il trattamento con naltrexone non deve essere un tentativo isolato di medicalizzazione e la stessa durata ottimale del trattamento deve essere concordata con il paziente e, se possibile, con i familiari e/o altri referenti coinvolti nella strategia globale di intervento (12). In conclusione, i nostri dati non ci consentono di affermare una efficacia sicura di questo tipo di trattamento per il superamento definitivo di una condizione di tossicodipendenza. Tuttavia sottolineano la validità del protocollo terapeutico con naltrexone nella disassuefazione da oppiacei, soprattutto per il coinvolgimento della famiglia. Si è dimostrato, infatti, che il naltrexone può essere considerato come una "barriera chimica" e psicologica nei confronti degli oppiacei (21). Ed è soprattutto per la componente psicologica (che nella fattispecie assume grande importanza), che tale trattamento coinvolge in maniera imponente la famiglia, che deve attivamente partecipare al programma terapeutico, anche nel controllo del tossicodipendente, e soprattutto dandogli, volta per volta, la forza per esprimere la "volontà di diniego" nei confronti degli oppiacei nel momento in cui essa può venire meno.

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