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Le droghe dal punto di vista dell'anestesista rianimatore
L. Signore, F. Semeraro
Istituto di Anestesia e Rianimazione Università di Roma "La Sapienza"

1. Oppiacei
2. Alcool
3. Sostanze inalanti
4. Stimolanti del Sistema Nervoso Centrale
5. Derivati amfetaminici
6. Allucinogeni
7. Cannabinoidi
8. Trattamento
9. Bibliografia
   

In questi ultimi anni si è avuto un progressivo incremento delle situazioni di emergenza soprattutto per l'utilizzo sempre più vasto di psicodroghe. Ciò ha comportato l'estendersi delle competenze dell'anestesista rianimatore a queste situazioni trovando legittimazione nelle adeguate conoscenze farmacologiche, ma soprattutto nella consuetudine, da parte di questi operatori, all'approccio in chiave fisiopatologica ai diversi quadri morbosi depressivi "quoad vitam".
Le droghe usate possono, secondo una grossolana classificazione, essere divise in:

• sostanze che tendono a deprimere il S.N.C: derivati naturali e sintetici dell'oppio, alcool, barbiturici, benzodiazepine, sostanze inalanti;
• sostanze che eccitano il S.N.C:cocaina, amfetamina e derivati amfetaminici
• sostanze allucinogene:LSD, mescalina, psilocibina
• cannabinoidi.

La gradualità della sintomatologia che può essere applicata a tutti i sovradosaggi relativi all'abuso di sostanze stimolanti e deprimenti il S.N.C. viene valutata sulla base della risposta allo stimolo doloroso, sui riflessi, sulla presenza o meno di ipotensione, sulla frequenza respiratoria, sul diametro e sulla responsività del riflesso pupillare⁽¹⁾ .

1. Oppiacei

Comprendono sostanze naturali, semisintetiche o sintetiche derivate dall'oppio:
eroina, morfina, metadone, codeina, buprenorfina, pentazocina, meperidina ^{(2, 3)}. Queste sostanze mimano gli effetti dei peptidi oppioidi endogeni; possono essere introdotti per via orale, nasale, endovenosa. La via orale è la meno impiegata in quanto il passaggio attraverso il metabolismo epatico ne minimizza gli effetti ricercati. La via endovenosa è quella preferita in quanto per questa via si raggiungono immediatamente elevate concentrazioni cerebrali, provocando il cosiddetto "rush".
L'immissione sul mercato di prodotti sempre più puri ha consentito il passaggio dalla somministrazione endovenosa al fumo o all'assunzione per via nasale; queste modalità nuove di assunzione riflettono in parte la paura del rischio di AIDS e dell'epatite, ma anche il tentativo di evitare siti visibili di iniezione e di essere quindi identificati come tossicodipendenti ⁽⁴⁾.
Non è rara la poliassunzione di cui la cosiddetta "speedball" ne è un esempio, mistura a base di eroina ed amfetamina o cocaina nel tentativo di tamponare con le sostanze stimolanti alcuni effetti depressivi collaterali degli oppiacei ⁽⁵⁾.

L'overdose è la causa più comune di exitus, può verificasi:

• in soggetti che fanno uso per la prima volta della sostanza;
• per diminuita tolleranza dopo un periodo di astinenza;
• per l'immissione sul mercato di preparati più puri della sostanza ^{(6, 7)}.
• Altra evenienza è quella che può capitare ai contrabbandieri, i cosiddetti "Body packers" corrieri della droga: per trasportare clandestinamente la droga questa viene confezionata in piccoli contenitori di plastica che vengono ingeriti, la rottura dei quali può determinare casi di intossicazione letali ^{(8, 9, 10)}.

Il paziente in overdose da oppiacei del S.N.C. si presenta:

• con pupille puntiformi areattive allo stimolo luminoso;
• depressione respiratoria grave con due/tre atti respiratori al minuto;
• riflessi osteotendinei ridotti o assenti;
• ipotermico;
• in coma;
• alcune volte è riscontrabile anche rabdomiolisi;
• l'evoluzione è l'arresto cardiorespiratorio.

La diagnosi di sovradosaggio da oppioidi viene fatta con la somministrazione dell'antagonista naloxone che realizza la scomparsa dello stato di coma e della depressione respiratoria. Per evitare lo scatenamento di una sindrome di astinenza è opportuno procedere alla somministrazione del naloxone dopo averne opportunamente diluita la dose e valutando il procedere dell'evoluzione clinica in risposta alle dosi refratte ^{(11, 12)}.
Va mantenuta la pervietà delle vie aeree, assistere la ventilazione se necessario, somministrare ossigeno, trattare il coma, le convulsioni e l'ipotensione se si verificano.
Il naloxone è l'antagonista specifico degli oppiacei: 0.4-2 mg ev. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti se non c'è risposta, fino ad un dose massima di 10-20 mg.

2. Alcool

L'alcool è la più antica sostanza psicoattiva usata dall'uomo. Il suo uso e abuso sono conosciuti in tutto il mondo ^{(13, 14)}. Le caratteristiche del suo consumo ed il suo ruolo economico nel nostro paese emergono da una recente indagine statistica (¹⁵). Nel '99 sono stati consumati 47 milioni di litri di alcolici che, escludendo i bambini e gli astemi, corrispondono a 87 litri pro capite. Nel fine intreccio tra produzione-consumo e profitti si collocano i problemi e le patologie alcool correlate.
La dipendenza da alcool rappresenta un fenomeno diffuso in maniera preoccupante e ancora sottovalutato. Si calcola che un milione e mezzo di italiani ne abusino ogni giorno, mentre tre milioni e mezzo ne consumino in eccesso molte volte al mese.
Il consumo di alcool è uno dei maggiori fattori di rischio per la salute sia a livello individuale sia a livello della collettività. Le assenze dell'alcoolista dal lavoro sono di 3-4 volte superiori rispetto agli altri lavoratori. L'alcoolismo è causa del 40 % dei cambiamenti di posto di lavoro; secondo l'OMS dal 10 al 30 % degli incidenti in ambito lavorativo sarebbero causati dall'uso/abuso di alcool. Dopo 7 anni di abuso/dipendenza l'alcoolista perde il 15 % delle sue capacità lavorative ed inizia ad avere difficoltà.
Dopo 11 anni consegue una vera e propria crisi del lavoro con un'efficienza di solo il 50 % della capacità lavorativa, con le prime sanzioni per assenteismo, negligenza. Dopo 14 anni l'efficienza è di solo il 25 %.
Da un punto di vista farmacologico l'alcool ha potenzialità simili a quelle dei barbiturici ad azione breve: ambedue possono dare ebbrezza, a dosaggi elevati evidenziano una sintomatologia parallela che, attraverso tutti gli stadi dell'anestesia conduce al coma. L'alcool è una sostanza che ha tutte le caratteristiche farmacologiche per determinare tossicomania: induce tolleranza, dipendenza psichica e fisica, è causa di una sindrome di astinenza quando si sospende l'assunzione cronica ^{(18, 19)}.
Nel contesto delle sindromi mediche associate all'abuso di alcool l'intossicazione acuta rappresenta un'urgenza ospedaliera di frequente riscontro negli etilisti cronici ed in crescente aumento nei giovani, che si avvicinano all'alcool ancor prima dei 15 anni, vista la sua valenza di gruppo e la sua ampia diffusione nei luoghi di divertimento (discoteche, pub, ecc.) ^{(16, 17)}. Circostanze diverse sono invece alla base dell'intossicazione alcolica che si verifica nell'età pediatrica, colpita frequentemente mediante l'ingestione di prodotti contenenti etanolo presenti in ambito domestico. Tra il 1980 ed il 1990 (dati ISTAT) vi sono stati 18.000 decessi per intossicazione alcolica (75 % uomini e 25 % donne).
L'intossicazione acuta può avvenire per ingestione o più raramente per inalazione di vapori di etanolo. Per ingestione: l'alcool etilico è una molecola debolmente carica che si muove facilmente attraverso le membrane cellulari e che raggiunge facilmente l'equilibrio tra sangue e tessuti. E' assorbito dalle mucose della bocca e dell'esofago (in quantità minima), dallo stomaco e dall'intestino tenue (in modeste quantità) e dalla parte prossimale dell'ileo (la maggior parte).

La percentuale assorbita aumenta in seguito

• all'aggiunta di anidride carbonica (spumanti e champagne);
• se l'etanolo è diluito (il massimo assorbimento si ottiene con una diluizione del 20 %);
• in assenza di proteine, grassi e carboidrati (che interferiscono con l'assorbimento).

Dieci grammi di etanolo sono contenuti in :

• 340 ml di birra,
• 115 ml di vino,
• 43 ml di liquore (un bicchierino).

E' bene ricordare che altre sostanze contenute nelle bevande alcoliche possono contribuire al danno organico presente nei forti bevitori, queste sostanze sono:
metanolo-butanolo, aldeidi, esteri, istamina, fenoli, tannino, piombo, cobalto.

La velocità di assorbimento è condizionata:

• dalla quantità di alcool assunta;
• dalla presenza o meno di alimenti nello stomaco (la massima concentrazione ematica si raggiunge in 40 minuti a stomaco pieno e in 5-10 minuti a stomaco vuoto);
• da eccitabilità ed ansia (il depresso sembra ubriacarsi prima).

L'alcoolemia è espressa in milligrammi o grammi di etanolo per decilitro.

Il trattamento è essenzialmente supportivo; protezione delle vie aeree per prevenire l'aspirazione, intubazione e ventilazione assistita se necessario. Somministrare glucosio e tiamina, trattare coma e convulsioni, se presenti. Correzione dell'ipotermia attraverso un graduale riscaldamento. In caso di astinenza da alcool somministrare benzodiazepine o fenobarbital.

3. Sostanze inalanti

Solventi, collanti, derivati del petrolio assunti per via inalatoria provocano quadri di intossicazione acuta caratterizzata da: euforia ed ebbrezza, vertigini, alterazione della percezione delle forme e dei colori, obnubilamento del sensorio tale da simulare un'intossicazione alcolica da cui si distingue per l'odore caratteristico, per la rapidità di evoluzione del quadro clinico e la presenza di allucinazione ^{(20, 21, 22, 23, 24)}. (Vedi anche: "Tossicologia dell'uso voluttuario di sostanze volatili" in questo stesso sito).
L'intervento terapeutico deve mirare più che altro a prevenire le gravi complicanze tossiche:
edema polmonare acuto, aritmie cardiache, lesioni epato-renali, aplasia midollare, lesioni tossiche del S.N.C. e periferico.
La morte improvvisa legata all'inalazione di queste sostanze consegue ad aritmie per sensibilizzazione del miocardio alle catecolamine endogene.
L'overdose provoca un coma con una progressione simile ad un'anestesia generale.
Sempre attenzione deve essere fatta alla pervietà delle vie aeree, assistere la ventilazione se necessario, somministrare ossigeno, trattare l'agitazione, le convulsioni, e coma.

4. Stimolanti del Sistema Nervoso Centrale

Cocaina, Amfetamina, Derivati anfetaminici. L'ampia diffusione che queste psicodroghe stanno avendo dipende dalla supposizione che queste sostanze limitino la loro azione ad una stimolazione intellettuale, fisica e sessuale, non generando dipendenza, che siano quindi capaci solo di determinare benefici effetti.
Nel caso dell'amfetamina e dei suoi derivati la capacità di indurre dipendenza è relativamente modesta, a meno che la sostanza non venga assunta per via iniettiva.
Al contrario la cocaina induce una forte dipendenza che finisce per impedirne un uso saltuario e causa effetti collaterali che possono mettere a rischio la vita:

• vasocostrizione coronaria,
• infarto acuto del miocardio,
• accidenti cerebrovascolari.

Gli effetti scatenati da queste sostanze dipendono da:

• aumento del tono catecolaminico centrale per liberazione di uno o più neuromediatori stimolanti (dopamina, noradrenalina, 5-idrossitriptamina);
• inibizione della loro inattivazione (blocco della ricaptazione o degli enzimi inattivanti specifici) ^{(25, 26, 27)}.

L'eccesso di catecolamine in circolo si manifesta con un aumento del tono simpatico caratterizzato da ipertensione, vasocostrizione con pallore del volto e delle estremità, sudorazione, tremori, iperreflessia, tachicardia, aritmie ventricolari, midriasi, iperglicemia, ipertermia. L'effetto dopo assunzione è quasi immediato. Il paziente si presenta:

• eccitato, con sensazione di benessere, di forza fisica;
• con capacità mentale aumentata e perdita della sensazione di fatica;
• una autovalutazione eccessiva ed un'esagerata autoconfidenza che possono portare facilmente a stati di labilità emozionale correlabili anche ad un comportamento violento.

Ad un breve effetto consegue uno stato di ansietà e depressione e dal desiderio intenso ("craving") di ripetere l'esperienza.

L'overdose è caratterizzata dalla rapidità di insorgenza, da convulsioni tonico-cloniche, arresto respiratorio, arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare ^{(28, 29, 30)}.

5. Derivati amfetaminici

MDMA metilendiossimetamfetamina (nomi di fantasia:Adam, ecstasy).
MDEA metilendiossi-N-etolamfetamina (Eve).
MDA metilendiossiamfetamina (Harmony, love, love drug, speed for lovers).
BROMO-DMA-DOB Bromodimetossiamfetamina (Psychodrine, golden eagle, stp-serenity tranquillity peace, pink wedge).
Questi derivati delle anfetamine differiscono dai loro precursori per una maggiore propensione alla liberazione della serotonina rispetto a quella della dopamina e della noradrenalina. E' quindi possibile che la componente serotoninergica sia quella più direttamente coinvolta nello svolgere quelle funzioni di social enhancer e di introspective, emotional, spiritual arouser così ricercate nei contesti di socializzazione -discoteche o rave parties- in cui il soggetto è esposto alla intensa stimolazione sensoriale prodotta dalla musica ritmata e dalle luci psichedeliche. Le capacità dei derivati anfetaminici di indurre dipendenza sono in genere ridotte.
L'intossicazione acuta si manifesta con:

• disturbi cardiocircolatori quali tachicardia, aritmie, ipertensione;
• disturbi gastrointestinali quali vomito, diarrea, crampi addominali;
• disturbi neurologici quali convulsioni e tremori;
• disturbi psichici: midriasi, agitazione, psicosi con allucinazioni, deliri paranoici.
• Alla stimolazione centrale segue una depressione con insufficienza cardiorespiratoria spesso fatale.
• Inoltre con l'assunzione di queste sostanze sono stati descritti casi mortali e una sindrome simile all'ipertermia maligna con convulsioni, ipertermia, iperkaliemia e rabdomiolisi.

Meccanismi serotoninergici possono favorire la produzione di calore che può essere facilitata dalle alte temperature ambientali "sindrome dei rave parties" come avviene nelle discoteche ^{(36, 37)}.
Va mantenuta la pervietà delle vie aeree, assistere la ventilazione se necessario, somministrare ossigeno, trattare l'agitazione, le convulsioni, il coma e l'ipertermia se si verificano. Indispensabile la monitorizzazione continua delle temperatura, delle funzioni vitali e dell'ECG per un minimo di sei ore.
Le cause di exitus sono da attribuire all'ipertermia, alle emorragie cerebro-vascolari conseguenza dell'ipertensione ed allo scompenso cardiaco ^{(31, 32, 33, 34, 35)}.

6. Allucinogeni

Gruppo eterogeneo di sostanze in grado di alterare le percezioni sensoriali e provocare reazioni allucinatorie. A questa categoria vengono normalmente ascritte sostanze sintetiche ed estrattive di origine naturale quali :

• la dietilamide dell'acido lisergico, LSD;
• la fenciclidina (angel dust);
• la mescalina e psilocibina.

Tutte queste sostanze determinano un'alterazione dello stato della coscienza, della percezione spazio-temporale, perdita del concetto di individualità, con senso di espansione della mente ed euforia ^{(38, 39, 40, 41)}. Questi effetti variano in base alla personalità del consumatore, alla sua predisposizione emotiva e dal fine ricercato con l'esperienza psichedelica.
Oltre agli effetti psichedelici, queste sostanze sono in grado di sviluppare sintomi somatici di tipo simpaticomimetico con aumento della pressione arteriosa, midriasi, tachicardia, tremori, piloerezione, aumento della temperatura corporea, rossore, salivazione, iperreflessia.
L'overdose provoca segni che sfociano in una psicosi tossica, episodi di panico di lunga durata (oltre le 24 ore): "bad trip", comparsa improvvisa e ricorrente di visioni "flash back" anche a distanza dall'ultima assunzione. Nel caso di un paziente con un "brutto viaggio" o una reazione di panico trattare l'agitazione con diazepam o midazolam. I butirrofenoni come l'aloperidolo o il droperidolo sono utili anche se esiste un rischio teorico di abbassamento della soglia convulsiva ^{(42, 43)}.

7. Cannabinoidi

La principale sostanza psicoattiva della Cannabis è il tetraidrocannabinolo (THC). I preparati presenti sul mercato clandestino sono la marijuana (foglie della pianta), l'hashish (resina essiccata), l'olio (estratto liposolubile) ⁽⁴⁴⁾. La "new entry" è costituita da "marijuana"e "hashish": lo " scaf " si prepara immergendo una sfera di marijuana pressata in un bagno d'olio d'hashish, una volta asciugata si taglia in striscioline (trinciato) che vengono fumate ⁽⁴⁵⁾.
Tali materiali vengono soprattutto fumati e quindi rapidamente assorbiti dal circolo polmonare o assunti come componenti di dolci e bevande.
La sintomatologia è caratterizzata da:
euforia, ilarità, stimolazione dell'appetito, modificazioni della sensibilità visiva ed uditiva, rilassamento, disinibizione, occasionale ansia e reazioni da panico, raramente psicosi ed aumento della frequenza cardiaca ^{(46, 47, 48)}.
L'intossicazione acuta è rara ed è legata soprattutto all'utilizzo dell'olio di hashish che può contenere fino al 60% del principio attivo. La terapia riconosce l'impiego di ansiolitici o neurolettici.

8. Trattamento

Indipendentemente dalla sostanza la terapia prevede tutte quelle misure di intervento necessarie al sostegno delle funzioni vitali del paziente a cominciare dal supporto ventilatorio e circolatorio ^{(49, 50, 51, 52)}.
Deve essere monitorata la temperatura corporea: un'ipotermia è osservabile nel coma e nel sovradosaggio da depressivi del S.N.C.; le sostanze stimolanti il S.N.C. provocano al contrario la comparsa di ipertermia ⁽⁵³⁾.
Nei soggetti con intossicazione acuta da alcool o allucinogeni va considerata la possibilità di un eventuale trauma cranico associato.
Nei pazienti che hanno presentato un'arresto cardiaco ipossico e/o ipotensione prolungata, bisogna sospettare una eventuale insorgenza di edema cerebrale ed è necessario pertanto una restrizione dei liquidi ed una assistenza ventilatoria.
I pazienti che giungono all'osservazione dopo lunghi periodi di depressione respiratoria sono probabili candidati a polmonite da inalazione o ipostatica.
Il trattamento del quadro tossicologico prevede, ad eccezione dell'emesi che risulta controindicata in presenza di depressione del SNC, di convulsioni ed instabilità cardiocircolatoria, i classici provvedimenti di evacuazione dell'apparato gastroenterico se l'assunzione è per via orale.
Le altre metodiche di decontaminazione vanno prese in considerazione a seconda della indicazione precipua. Altrettanto dicasi per la terapia antidotica.
Le tecniche depurative invasive vanno poste:

• quando la sostanza è introdotta a dosaggi potenzialmente mortali;
• quando vi è una progressiva depressione delle funzioni cardiache;
• quando le normali vie metaboliche o escretrici sono insufficienti ad espletare il loro compito ^{(54, 55)}.

Altro presidio a cui far riferimento anche in ambito extraospedaliero è il carbone attivato somministrato in soluzione acquosa al dosaggio di 25-100 gr in 250 ml ^{(56, 57)}.
In caso di agitazione psicomotoria risultano utili le benzodiazepine che costituiscono i farmaci di prima scelta anche in presenza di convulsioni : diazepam 10 mg e.v. eventualmente ripetuti in mancanza di risposta adeguata ⁽⁵⁸⁾.
Lo schema suggerito per interrompere le convulsioni è di 5-10 mg e.v. di diazepam ripetuti ogni 10-15 minuti. Se non recedono dopo un dosaggio complessivo di 30 mg si fa riferimento ad una infusione continua di midazolam, propofol o tiopentale sodico.
L'ipertensione può essere adeguatamente trattata con nitroprussiato di sodio alla dose iniziale di 10 mg/Kg/min e.v ⁽⁵⁹⁾.
Il dantrolene, al dosaggio iniziale di 1-2 mg/Kg fino ad un massimo di 10 mg/Kg, è efficace nel controllare gli stati di ipertemia refrattari ai comuni metodi fisici ipotermizzanti, quali spugnature con acqua fredda ed alcool, gastrolusi con acqua fredda, curarizzazione e ventilazione controllata con gas freddi ⁽⁶⁰⁾.
Le aritmie se non danno instabilità emodinamica non vengono trattate, altrimenti si può ricorrere ad una serie di farmaci antiaritmici.
L'ipotensione va trattata con gli usuali schemi di rianimazione liquida ossia cristalloidi e plasma-expanders eventualmente complementati da dopamina. Si prepara una soluzione salina o glucosata al 5% con 400 mg di dopamina; si inizia l'infusione con un dosaggio di 2-5 mg/Kg/min per raggiungere, qualora fosse necessario, i 10 mg/Kg/min. L'idratazione e la prevenzione dell'anuria sono provvedimenti necessari in caso di rabdomiolisi ^{(61, 62, 63)}.
Per concludere, nell'ambito dell'emergenza e quindi in una struttura come il DEA, l'approccio al soggetto che ha assunto psicodroghe pone problematiche la cui risoluzione può essere semplice quando riguarda la diagnosi e la terapia, per lo specialista abituato a seguire algoritmi di intervento. Ben più complessa appare invece la soluzione delle problematiche inerenti l'origine dell'autointossicazione e che si pongono una volta che il paziente è stato recuperato dallo stato critico. Tali problematiche che investono tutto l'ambito sociale non fanno parte di questo intervento, e pertanto le lasciamo aperte alla discussione di altre competenze.

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