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Teoria e pratica della somministrazione sotto controllo medico di eroina

Fabrizio Starace & Annunziata Ciafrone
Servizio di Psichiatria di Consultazione ed Epidemiologia Comportamentale
A. O. "D. Cotugno" - Napoli

Indirizzo per la corrispondenza:
Fabrizio Starace
Servizio di Psichiatria di Consultazione ed Epidemiologia Comportamentale
A. O. "D. Cotugno"
Via G. Quagliariello 54
80131 Napoli
email: starace@libero.it

Indice

1. Introduzione
2. L'analisi dei costi sociali, umani e sanitari indotti dalla tossicodipendenza
3. Gli interventi farmaco-sostitutivi: il trattamento con metadone
4. Criteri metodologici per una sperimentazione controllata della prescrizione medica di sostanze stupefacenti
5. La somministrazione controllata di diacetilmorfina
6. Conclusioni
7. Bibliografia

1. Introduzione

Sebbene la tossicodipendenza da oppiacei sia un problema dalle ampie ricadute sociali, prospettare nel nostro Paese la possibilità di attuare programmi multimodali di intervento, comprendenti anche la somministrazione di diacetilmorfina sotto controllo medico, desta ancora notevoli perplessità se non aperta ostilità. Questo problema, infatti, viene spesso affrontato all'interno di un approccio ideologico, scarsamente argomentato sulla base di evidenze mediche e scientifiche. Considerazioni moralistiche, sollecitate da quanti ritengono la sperimentazione clinica della somministrazione controllata di diacetilmorfina una sorta di "attitudine permissiva", un "messaggio negativo", hanno sinora precluso una valutazione attendibile e appropriata della possibilità di ampliare la disponibilità di strumenti terapeutici in un campo così difficile e complesso come quello della tossicodipendenza.

Sotto il profilo scientifico, la sperimentazione della prescrizione medica di sostanze stupefacenti ha lo scopo di verificare se l'intervento proposto sia in grado di ottenere, nella gestione della dipendenza cronica da eroina, risultati superiori a quelli ottenibili con gli interventi attualmente in uso (Starace, 1996), in relazione ad un'articolata serie di indicatori di esito di tipo clinico, psicosociale, giudiziario.

Il presente contributo si propone di fornire una rapida sintesi dei programmi svolti in ambito nazionale ed internazionale di somministrazione sotto controllo medico di diacetilmorfina, e di verificare l'esistenza di un razionale condivisibile per una sperimentazione attenta e rigorosa, anche in Italia.

2. L'analisi dei costi sociali, umani e sanitari indotti dalla tossicodipendenza

I dati statistici forniti dal Ministero degli Interni riferiscono che nel 1998 sono stati sequestrati 57.318 Kg di stupefacenti, di cui 703 Kg di eroina, e che nello stesso anno 33.080 persone sono state deferite alle Autorità Giudiziarie per crimini correlati alla droga. Il numero dei tossicodipendenti afferenti ai vari servizi è pari a 117.509 soggetti, di cui 95.134 utenti dei servizi sanitari pubblici e 22.375 in trattamento presso strutture socio-riabilitative convenzionate. Il Ministero degli Interni, sulla scorta dei dati rilevati, ha stimato che il numero dei tossicodipendenti da eroina sia pari ad almeno 300.000 persone; a questo numero va aggiunto quello dei cocainomani puri, di coloro che usano ecstasy ed amfetamine, di quanti abusano di psicofarmaci o anabolizzanti e degli alcolisti. Analizzando tali statistiche, si rileva che ben oltre il 50% dei tossicodipendenti attivi non afferisce ad alcuno dei servizi territoriali e sociali.

Il dibattito sull'impatto sociale della tossicodipendenza richiede una valutazione dei costi sociali ed economici indotti da questo fenomeno. L'analisi di queste dimensioni è estremamente complessa a causa dell'approccio necessariamente interdisciplinare che esse richiedono.

I costi associati all'abuso di sostanze stupefacenti possono essere differenziati in costi individuali e costi sociali. I costi individuali attengono alla ridotta performance individuale del soggetto, alla eventuale perdita dell'impiego lavorativo, allo scadere della qualità della vita personale e familiare, ai costi delle cure mediche relative allo stato di intossicazione, agli incidenti correlati. I costi sociali riguardano la ricaduta sulla società in termini di ridotta produttività lavorativa e di eventuali incidenti sul lavoro, oltre che i costi della rete assistenziale medico-sociale deputata agli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione.

Va inoltre considerato che una delle più rilevanti conseguenze sociali dell'abuso di droga è costituito dalle attività criminali ad esso associate. Le spese relative al potenziamento della macchina della giustizia e dell'apparato investigativo/repressivo ricadono nella categoria dei costi sociali, così come gli oneri, meno facilmente quantificabili, relativi alle proprietà rubate, agli aumenti delle polizze assicurative, alla gestione dei servizi pubblici nelle aree ad alto rischio, ecc.

Laddove la società si fa carico di programmi di intervento per la gestione della tossicodipendenza, capaci di limitare le ricadute sociali del fenomeno, la riduzione degli oneri sociali consente il reinvestimento delle risorse economiche così svincolate (i cosiddetti "opportunity costs", ossia i benefici che deriverebbero dal miglior uso alternativo di una particolare risorsa) (UNDCP, 1997).

3. Gli interventi farmaco-sostitutivi: il trattamento con metadone

Tra i diversi approcci al trattamento della tossicodipendenza da oppiacei, l'intervento farmaco-sostitutivo più studiato e più diffuso è senz'altro quello che prevede la somministrazione di metadone. La tollerabilità di questo farmaco, anche ad alti dosaggi, lo rende uno strumento terapeutico molto utile e flessibile.

Tuttavia, l'esperienza clinica degli ultimi trent'anni ha dimostrato che l'uso del metadone, introdotto da Dole e Nyswander negli anni '60, non riesce ad interrompere l'assunzione di eroina in un numero significativo di soggetti (Uchtenhagen et al., 1999).

Molti tossicodipendenti sono incapaci o restii ad interrompere l'assunzione parenterale (agomania) (Metrebian et al., 1996); altri manifestano insoddisfazione e un persistente "craving" per gli oppiacei, espressi dal persistere della doppia assunzione di metadone ed eroina, dalla richiesta di dosaggi di metadone sempre più alti e dalla scarsa partecipazione ad eventuali trattamenti riabilitativi (de Vos et al., 1997).

Uno studio comparativo di Hartnoll, condotto nel Regno Unito, ha evidenziato una migliore aderenza terapeutica tra i pazienti in trattamento con eroina rispetto a quelli in trattamento con metadone (Hartnoll et al., 1980).

Tali evidenze possono essere, almeno in parte, interpretate in relazione alla contraddittorietà degli attuali approcci al trattamento metadonico, alla scarsa aderenza alle linee guida di buona pratica clinica da parte di alcuni operatori e servizi (Maremmani, 1996), ma anche alla diversa struttura e farmacodinamica delle due molecole. Il metadone, pur avendo una struttura diversa dalla morfina, è un agonista con proprietà farmacologiche qualitativamente pressochè uguali ad essa; la diacetilmorfina, o eroina, è un agonista che si ottiene dalla morfina per acetilazione nelle posizioni 3 e 6: somministrata per via intramuscolare a pazienti cancerosi con dolore postoperatorio, ha dimostrato di possedere una potenza antalgica pari a circa il doppio della morfina. Ciò perché l'eroina è più liposolubile della morfina e quindi la quantità di farmaco che attraversa la barriera ematoencefalica nell'unità di tempo è maggiore della corrispondente quantità di morfina. Nell'encefalo, l'eroina viene deacetilata rapidamente a 6-monoacetilmorfina e poi a morfina. In questo senso, l'eroina trasporta rapidamente la morfina nell'encefalo (Goodman & Gilman et al., 1987).

L'inadeguatezza dei protocolli offerti dalle strutture deputate alla cura e riabilitazione dei soggetti con dipendenza cronica da eroina e la significativa percentuale di insuccessi della terapia con metadone, fanno sì che una larga parte delle persone affette da problemi legati all'abuso di sostanze non si rivolga ai servizi esistenti sul territorio, avvertiti dai pazienti come scarsamente rispondenti alle proprie reali esigenze. La necessità di migliorare la qualità dei servizi offerti non appare contraddittoria - ma anzi sinergica - rispetto all'opportunità di ampliare lo spettro degli interventi disponibili.

4. Criteri metodologici per una sperimentazione controllata della prescrizione medica di sostanze stupefacenti

La sperimentazione dell'efficacia terapeutica di un farmaco richiede una accurata riflessione sui criteri metodologici, sui criteri di inclusione ed esclusione, sulle caratteristiche strutturali ed operative dei centri impegnati nella sperimentazione, sulla definizione degli indicatori di efficacia.

Il disegno sperimentale più affidabile è certamente lo studio clinico controllato randomizzato (RCT). Questo disegno di ricerca consente l'identificazione e la valutazione dell'ampiezza degli effetti specifici delle varie molecole testate (Starace, 1996).

Nel caso della dipendenza da oppiacei, il farmaco adeguato al trattamento dovrà possedere, in linea teorica, le seguenti caratteristiche (Goodman & Gilman, 1987; Bammer et al., 1995):

• essere competitivo con la sostanza d'abuso per i centri nervosi su cui questa va ad agire
• sopprimere le manifestazioni di dipendenza fisica indotte dalla sostanza
• essere capace di controllare la sindrome astinenziale dovuta alla sostanza d'abuso
• annullare il craving
• consentire la stabilizzazione del consumo della sostanza d'abuso
• non presentare effetti tossici a lungo termine correlati alla somministrazione terapeutica
• mostrare una alta capacità di penetrazione ed accettabilità nella popolazione target ed ottenere, per un lungo periodo, un elevato tasso di aderenza al trattamento
• rendere possibili gli interventi riabilitativi

Appare superfluo segnalare che la diacetilmorfina presenta tutte le caratteristiche richieste e si candida quindi per un uso sotto controllo medico nel trattamento di ampie fasce di soggetti che presentano abuso di oppiacei e non sono in contatto con i servizi. Da questo punto di vista, i criteri ipotizzabili per l'ammissione dei soggetti alla sperimentazione potrebbero essere:

• età minima di 20 anni, in casi eccezionali 18
• dipendenza da oppiacei documentabile da almeno 2 anni
• fallimento di altri trattamenti (documentati nell'anamnesi) e/o motivi per cui un trattamento con le terapie attualmente disponibili non presenta buone probabilità di successo
• gravi problemi di tipo medico, psicologico e/o sociale la cui origine sia riconducibile al consumo di droga
• residenza nell'ambito territoriale definito del progetto

Questi criteri di ammissione dovranno essere documentati per ogni partecipante prima dell'inclusione nel programma. E' indispensabile la sottoscrizione del consenso informato che preveda la rinuncia, nel periodo della sperimentazione, alla guida di autoveicoli (Uchtenhagen, 1999).

Vanno specificati altresì alcuni criteri di esclusione. In particolare, non potranno essere ammesse a prendere parte alla sperimentazione persone che (Starace, 1996):

• si rifiutino di collaborare ai programmi di assistenza e di accertamento
• a causa del loro stato psichico o fisico non siano in grado di partecipare ai programmi di assistenza e di accertamento
• durante il corso della sperimentazione si rifiutino di collaborare ai programmi di assistenza e di accertamento
• divengano un elemento di rischio per il programma in relazione ad atteggiamenti minacciosi o violenti

I centri partecipanti alla sperimentazione dovranno disporre di locali adeguati, essere accessibili all'utenza e non generare risposte negative nell'ambiente in cui insistono.

Va sottolineato, a tal proposito, che le caratteristiche citate dovrebbero essere già soddisfatte dai servizi esistenti, e che specifiche azioni di carattere amministrativo e legale sono attuabili - nel presente ordinamento - per l'ottenimento di standards assistenziali minimi.

L'équipe dovrà essere costituita da figure professionali prescelte su base volontaria, con competenze multidisciplinari e specifiche ed una documentata esperienza sul campo.

La collaborazione interdisciplinare è di assoluta necessità, ma richiede un periodo di adattamento finalizzato a rendere omogenee le opinioni relative ai criteri di assistenza psico-sociale (Uchtenhagen, 1999).

5. La somministrazione controllata di diacetilmorfina

La caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche della diacetilmorfina e le esperienze empiriche relative alla prescrizione della stessa dimostrano che l'eroina si presta in modo adeguato ad una ipotesi di ricerca applicativa.

I dati della letteratura riguardanti gli effetti delle droghe sul sistema neuroendocrino nell'uomo sono relativamente scarsi e spesso contraddittori. Questo non deve stupire perché, se nell'animale le condizioni sperimentali sono stabili e costanti, ciò non si verifica nell'uomo, dove molteplici fattori interferiscono con la risposta alla assunzione di droghe. Sesso, età, durata dell'assunzione e dosi delle sostanze d'abuso, l'associazione tra varie sostanze, l'assunzione contemporanea o intermittente di psicofarmaci, sono tutti fattori che possono agire sul substrato neuroendocrino del paziente, modificandone le capacità e le caratteristiche funzionali. Non va inoltre dimenticata la costituzione psicofisica di base del singolo individuo, che già di per sé può essere responsabile di alterazioni neuroendocrine latenti o in atto (Brambilla, 1992).

5.1 Le esperienze internazionali

Sin dal 1920, nel Regno Unito, la prescrizione di eroina sotto controllo medico è stata finalizzata al contenimento del craving nel tentativo di consentire ai tossicodipendenti da oppiacei la normale gestione delle attività quotidiane. A partire dagli anni '60, la prescrizione di eroina è stata considerata un mezzo per contenere il problema dal punto di vista sociale; più recentemente, la diacetilmorfina è stata proposta per la riduzione del rischio nei confronti dell'infezione da HIV. L'introduzione dei protocolli di trattamento con metadone per via orale non ha abolito la prescrizione dell'eroina nella pratica clinica (Metrebian et al., 1996).

In Svezia, negli anni 1965-67, è stata condotta un'esperienza di prescrizione di amfetamine ed oppiacei. Nata dal lavoro sul campo di un ristretto gruppo di medici, l'esperimento generò un grosso allarme sociale a causa dell'elevato numero di dosi di narcotici prescritte e ricevette numerose critiche metodologiche. Nonostante la mancanza di un rigoroso impianto sperimentale, le osservazioni emerse documentarono che non c'era stato aumento di tossicodipendenti in conseguenza del programma e il numero di morti tra i pazienti era stato confrontabile a quello della popolazione generale (Leuke e Olsson, 1998).

Nel 1991 in Australia, per iniziativa del National Centre for Epidemiology and Population Health (NCEPH) in collaborazione con l'Australian Institute of Criminology (AIC), è stata condotta un'indagine sulla fattibilità della somministrazione controllata di diacetilmorfina nel territorio di Canberra. Tale studio è stato articolato in quattro fasi. Le prime due sono state dedicate alla valutazione della fattibilità; la terza e la quarta, che contemplavano la conduzione dell'esperienza vera e propria, non sono mai state avviate (Bammer e Douglas, 1991; Bammer et al., 1995).

Lo studio di fattibilità era conseguente all'accresciuta attenzione sociale verso la tossicodipendenza ed i problemi ad essa correlati che si era registrata negli ultimi anni; alla diffusione dell'infezione da HIV che aveva imposto la necessità di una gestione più efficace del paziente tossicodipendente; all'aumentata incidenza dei costi sociosanitari; all'importanza delle strategie per la riduzione del danno nell'ambito delle politiche per le tossicodipendenze (Hartland et al., 1992; Gaughwin, 1996).

In Svizzera, dal 1 gennaio del 1994 al 31 dicembre del 1996, è stato condotto uno studio che rappresenta allo stato attuale l'indagine più completa e metodologicamente corretta disponibile sull'argomento e costituisce un utile modello di comparazione e confronto. L'esperienza svizzera prevedeva la somministrazione sotto controllo medico di morfina, metadone ed eroina per via orale o endovenosa in gruppi randomizzati di tossicodipendenti opportunamente scelti per l'inclusione in trattamento.

Occorre innanzitutto segnalare che tale indagine si è svolta con il pieno consenso della popolazione generale, consultata in occasione di diversi test referendari. Proprio questi ultimi, svolti in quattro città differenti (Bale-Ville, Winterhour, Zoug, Zurigo), hanno mostrato, con una maggioranza di voti oscillante tra il 59% ed il 74%, il forte sostegno da parte della popolazione alla prescrizione di stupefacenti sotto controllo medico.

Dallo studio è emerso che nei soggetti trattati con diacetilmorfina, il consumo illegale di eroina subiva, già nel corso del primo semestre di trattamento, una forte riduzione, proseguita nel corso del semestre successivo, anche se in maniera meno marcata. Il consumo di cocaina ha mostrato ugualmente una netta tendenza alla diminuzione già nel corso dei primi sei mesi di trattamento. Tale diminuzione è apparsa più marcata nei consumatori regolari rispetto a quelli occasionali.

Il consumo di cannabis è rimasto immutato tra i consumatori regolari, mentre è diminuito nel gruppo dei consumatori occasionali. Il consumo occasionale ed il consumo regolare di benzodiazepine hanno mostrato una lenta diminuzione per tutta la durata del trattamento. Anche il consumo occasionale di alcool si è ridotto, sebbene più tardivamente.

Nello studio realizzato a Bale in cui i partecipanti erano stati assegnati a random al trattamento con morfina, metadone o eroina, il tasso di interruzione nel gruppo trattato con morfina e nel gruppo trattato con metadone è stato, rispettivamente, nove volte e sette volte più elevato di quello rilevato nel gruppo trattato con eroina (Ladewig et al., 1997). Lo studio in doppio cieco realizzato a Berna, in cui venivano confrontati il trattamento con morfina e quello con eroina, si è concluso con interruzioni tre volte più elevate nei soggetti cui veniva somministrata morfina rispetto a coloro cui veniva somministrata eroina.

Tra gli oppiodi studiati, l'eroina ha mostrato gli effetti secondari meno rilevanti. I pazienti trattati con eroina hanno accettato più volentieri di attenersi al protocollo, hanno mostrato una maggiore compliance, hanno aderito più a lungo al trattamento, hanno mostrato una maggiore attenzione alla propria condizione di salute fisica e psichica. Molti dei pazienti inclusi nel trattamento erano affetti da infezione da HIV e, grazie al reclutamento nel progetto sperimentale, hanno avuto la possibilità di essere presi in carico anche dal punto di vista infettivologico.

La valutazione dell'integrazione sociale al termine della sperimentazione svizzera ha evidenziato una migliore situazione residenziale (nessuno dei soggetti reclutati era più senza tetto) in coloro che avevano praticato il trattamento con eroina. In questo stesso gruppo il recupero lavorativo era nettamente migliorato, gli impieghi stabili erano raddoppiati (dal 14% al 32% del campione), mentre la disoccupazione si era ridotta a circa la metà (dal 44% al 20%). Inoltre, in questi stessi soggetti, durante tutta la durata del trattamento, erano diminuiti in maniera significativa e continua i debiti contratti per procurarsi la sostanza d'abuso, i contatti con altri tossicomani, i redditi derivanti da attività illegali. Dal punto di vista dell'ordine pubblico, infine, il numero di reati commessi si era ridotto di circa il 60%; parallelamente era significativamente diminuito il numero di condanne penali (Uchtenhagen et al., 1999).

6. Conclusioni

Le evidenze sin qui sintetizzate segnalano che la sperimentazione della somministrazione sotto controllo medico di diacetilmorfina rappresenta, anche in Italia, un approccio non più differibile nelle politiche socio-sanitarie sulle tossicodipendenze.

I soggetti che elettivamente potranno giovarsi di tale trattamento saranno quelli per i quali è documentato il fallimento di precedenti programmi e/o il mancato contatto con i servizi pubblici, in presenza di una condizione di dipendenza cronica clinicamente oggettivabile. Obiettivo principale sarà in primo luogo la presa in carico e l'accompagnamento dei soggetti reclutati e delle loro famiglie. Caratteristica essenziale dei programmi dovrà essere la multidimensionalità degli interventi, orientati alla cura e alla riabilitazione delle persone tossicodipendenti sul piano clinico, psicosociale, lavorativo e dei comportamenti criminali. A tale scopo è auspicabile la razionalizzazione e l'ottimizzazione dell'attuale spesa per le attività di recupero dei soggetti con dipendenza cronica da eroina svolta con fondi pubblici. In questo senso, la realizzazione anche in Italia della sperimentazione del trattamento con diacetilmorfina potrebbe consentire l'applicazione - per analogia - degli stessi indicatori di efficacia e costo-beneficio alle attività "ordinarie" svolte da comunità di recupero e servizi per le tossicodipendenze. Anziché un pericoloso segnale di lassismo, dunque, tali interventi potrebbero costituire l'occasione per una "moralizzazione scientifica" nel settore delle tossicodipendenze tanto invocata a parole quanto temuta nei fatti.

7. Bibliografia

• Bammer G., Douglas R.M.. Feasibility Research into The Controlled Availability of Opioids. Canberra, 1991.
• Bammer G., Douglas R.M., Graycar A.. Stage 2. Feasibility Research into The Controlled Availability of Opioids. Canberra, 1995.
• Brambilla F.. Droghe di abuso e sistema neuroendocrino: aspetti clinici. Da: Gori E., Muller E.E.: Basi Biologiche e Farmacologiche delle Tossicodipendenze. Cap.13. Milano, 1992.
• de Vos J.W., van den Brink W., Leewin R.S.. Opiate Craving and The Presence of Psychopathology. Eur Addict Res 1997; 3: 123-128.
• Gaughwin M.D.. "Acculturating" heroin use. MJA, 1996. 164: 692-693.
• Goodman Gilman A., Goodman L.S., Rall T.W., Murad F.. Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia VII edizione, 1987.
• Hartland N., McDonald D., Dauce P., Bammer G.. Australian reports into drug use and the possibility of heroin maintenance. Drug Alcohol Review II:, 1992; 175-182.
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• Leuke L., Olsson B.. Drugs on Prescription - The Swedish Experiment of 1965-67 in Retrospect. Eur Addict Res 1998; 4: 183-189.
• Maremmani I., Guelfi P. Metadone: le ragioni per l'uso. AU-CNS Aggiornamenti. Pacini Editore, Pisa, 1996.
• Metrebian N., Shanahan W., Stimson G.V.. Heroin Prescribing in The United Kindom: An Overview. Eur Addict Res 1996; 2: 194-200.
• Starace F.. La distribuzione controllata di eroina. L'esperienza svizzera. Documenti 5. CORA, 1996.
• Uchtenhagen A., Gtzwiller F., Dobler-Mikola A.. Prescription of Narcotics for Heroin Addicts: Main Results of The Swiss National Cohort Study (Medical Prescription of Narcotics, Vol. 1). Zurich, 1999.
• United Nations International Drug Control Programme. World Drug Report. UNDCP,1997.